ＹＭＣＡ地球市民育成プロジェクト 2016 年度 研修申込書 記入年月日 2016 年 月 日 ローマ字 生 年 月 日 氏 名 Email: [email protected] FAX: 05550-83-1138 YMCA 東山荘 杉野行き 西暦 年 月 日 (満 (〒 - 歳) ) 都道 府県 TEL(自宅または勤務先): 現 住 所 携帯電話: FAX: E-mail (ＰＣ): E-mail (携帯): (〒 緊急連絡先 (帰省先) - ) 都道 府県 保護者・担当者名: ＴＥＬ: ＦＡＸ: 学校名: 専攻/学部： 勤務先： 部署： 学年: 学校/勤務先 ＹＭＣＡ、ワイズ またはＮＧＯでの 活動内容 語学/留学経験 関心分野 健康状態 所属ＹＭＣＡ/その他所属団体： 活動経験、内容： 英語、その他言語に関する資格をお持ちの方は下記をご記入ください。 英語検定 級( 年 月取得) TOEIC 点( 年 その他言語( ) 留学・海外ボランティア経験 □なし□あり（国： 言語： 関心あるものに☑をつけてください。（複数回答可） □教育 □環境・エネルギー □差別・人権 □ジェンダー □貧困・格差 □異文化理解・コミュニケーション □国際協力 □平和構築 □その他（ 食物アレルギー/持病などをお持ちですか。 □特になし □あり （具体的に 月取得) 期間： ） ） ） ご質問・ご不安 【旅費補助の申請について】遠隔地からの経済的負担に対し、旅費補助（一部）の申請を受けつけます。申請を希望される方は、☑をつけてく ださい。（尚、選考には関係しません。） □旅費補助の申請を希望します 【個人情報の取り扱いについて】日本ＹＭＣＡ同盟では皆様からご提供いただいた個人情報を厳重に管理・保護いたします。個人情報の取り扱い につきましては、その管理を第三者に委託することはいたしません。個人情報は日本ＹＭＣＡ同盟のプログラム資料、連絡及び関連資料送付の 目的のみに利用いたします。 参加志望動機 (1000 字程度) ※別紙で提出いただいても構いません。 下記ご確認いただきましたら、☑をつけてください。 □事前オリエンテーション（7/30）、夏期研修（8 月 29 日～9 月 4 日）、認証授与式（2017 年 3 月 18 日）には必ず全日程参加しま す。なお、途中でキャンセルされた場合、参加費の返金はできません。 □プロジェクトの主旨にそぐわない行動や指導者の指示に従わない、あるいは著しい疾病や傷害がある場合は研修途中でもお引 き取り願う場合があります。 推薦文 ※別紙で提出いただいても構いません。 推薦者名： 推薦者ご所属/役職： 申込書提出先、申込に関するお問い合わせ先 YMCA 地球市民育成プロジェクト事務局（担当：杉野） 〒412-0024 静岡県御殿場市東山 1052 YMCA 東山荘 内 TEL: 0550-83-1133 FAX: 0550-83-1138 E-mail アドレス: [email protected]
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