28年度健康づくりパートナー登録（変更）申込書

年　月　日
中野区健康づくりパートナー登録（変更）申込書
中野区長　あて
氏名・団体名
中野区健康づくりパートナーの登録を申し込みます。
個人の登録
１　氏　名
（〒　）
２　住　所
３　電話
４　FAX
５　Ｅ-mail
６区民に提供できる
健康づくり活動
団体の登録
１　団体名
ＮＰＯ法人格：有・無
氏　名
２　代表者
（〒　）
住　所
連絡担当者
の氏名
連絡担当者
の住所
（〒　）
３　連絡先
連絡担当者
の電話
連絡担当者
のFAX
Ｅ-mail
４　会員数
人　（うち中野区在住　人）
５　主な活動内容
６区民に提供できる
健康づくり活動
７　ホームページ
の有無
無　・　有　（ＵＲＬ：
添付書類　団体の活動概要が確認できるもの（年間の活動スケジュール、活動実績、機関紙等）
【制約事項】
健康づくりパートナーの名称を使用して営利目的の催しや営業活動及び特定
の政治、宗教等の活動を行うことはできません。
【事務局処理欄】
受付
登録

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