様式第２０号第三者行為による被害届被害者被保険者証記号番号第三者住（加害者）所加害者の住使用者所被保険者名世帯主と個人番号（　）（被害者名）の続柄年　月　日生事故発生の平成日時及び場所年月日氏名職年　月　日生業電話氏名職年　月　日生業電話午前時午後分頃場所事故発生の原因及び状況治ゆまでの全治見込み傷病及び負傷の程度保険医療当機関等名初自賠責保険証明書番号年月登録番号日～（プレート・ナンバー）保険期間カ月年月日車台番号契約者住所氏名所有者住所氏名担当者氏名会社名（共済名）任意証券番号保（契約番号）険契約者住所電保険期間氏話年月日～年月日名交渉経過示談の有有無無国民健康保険法施行規則第３２条の６の規定により上記の通りお届けします。平成年日転医後会社名（共済名）自動車事故の場合の加害自動車ヵ月月日世帯主住所氏名村山市長　あて（注）１．損害賠償に関する交渉の経過は、詳細に例えば　月　日見舞品をどれだけ受取った、医療費、付添の費用はどちらで負担する等を記し、示談が成立した時は示談書写を添付して下さい。２．届出日現在で不明事項については、空白のまま提出して下さい。なお、判明次第、村山市保健課国保医療係（電話0237(55)2111内線134、135）へ連絡して下さい。㊞カ月