Salzburger HNO Gespräche Anmeldeformular

Salzburger HNO Gespräche
Samstag, 23. April 2016 – Universität Salzburg, Kapitelgasse 4, Hörsaal 230
Univ. HNO-Klinik Salzburg
Anmeldeformular
z. Hd. Rosemarie Buchfelner
Müllner Hauptstraße 48
A-5020 Salzburg
o Herr
o Frau
o Titel
Tel.: +43 (0)5 7255-25101
Fax: +43 (0)5 7255-25299
E-Mail: [email protected]
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Familienname ....................................................................................... Vorname
Adresse
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Telefon ........................................................................................................... *Fax ..............................................................................................................
*E-Mail ........................................................................................................................................................................................................................................
*Ohne Angabe einer E-Mail oder Faxnummer kann keine Bestätigung der Anmeldung gesendet werden.
Kongressgebühr
Fachärzte
€ 90,–
Ärzte in Ausbildung und Senioren
€ 45,–
Studenten
€ frei
Die Gebühr wird im Kongressbüro, Kapitelgasse 4, eingehoben. Bezahlung bitte nur in bar oder per Scheck,
keine Kreditkarten!
Anmeldung zur Teilnahme
o als Facharzt
Datum:
o als Arzt in Ausbildung
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Unterschrift:
o als Student
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