Antrag auf Eintragung in das Vermittlerregister nach § 11 a GewO

Hinweis:
Wenn Sie in weiteren Staaten der
Europäischen Union bzw. Vertragsstaaten
des Abkommens über den europäischen
Wirtschaftsraum tätig werden wollen,
bitte für jeden Staat, in dem eine
Tätigkeit beabsichtigt ist, das Formular
„Tätigkeit in einem EU-Staat“ beifügen.
Industrie- und Handelskammer
Mittlerer Niederrhein
Herrn Sebastian Greif
Bismarckstr. 109
41061 Mönchengladbach
ANTRAG AUF EINTRAGUNG IN DAS VERMITTLERREGISTER NACH § 11 a
GEWERBEORDNUNG UND ERTEILUNG EINER REGISTRIERUNGSNUMMER
Antragsteller:
Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform:
(Nur auszufüllen, falls eine Eintragung vorliegt)
Amtsgericht:
Nummer:
Name:
Geburtsname:
Bei juristischen Personen:
Angaben zur Person des/der gesetzlichen Vertreter/-s der juristischen
Person, bei mehreren Vertretern bitte Formular "Anlage für juristische
Personen" verwenden
(nur bei Abweichung von Familienname)
Vorname(n):
Geburtsort:
Geburtsdatum:
Betriebsanschrift:
Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung:
Ort:
PLZ:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Antrag auf Eintragung in das Vermittlerregister nach § 11 a Gewerbeordnung und Erteilung einer Registrierungsnummer
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Ich beantrage bei der IHK Mittlerer Niederrhein die Eintragung in das Register nach § 11a GewO
und die Erteilung einer Registrierungsnummer als
Versicherungsmakler mit Erlaubnis nach § 34d Abs. 1 GewO
Versicherungsvertreter mit Erlaubnis nach § 34d Abs. 1 GewO
mit Erlaubnisbefreiung nach § 34d Abs. 3 GewO als
produktakzessorischer Versicherungsvertreter
produktakzessorischer Versicherungsmakler
Versicherungsberater mit Erlaubnis nach § 34e Abs. 1 GewO
Sofern Versicherungen als geschäftsführende Gesellschafter in Personenhandelsgesellschaften
(z.B. OHG, KG, GmbH & Co. KG) vermittelt werden.
Im Handelsregister eingetragener Name der Personenhandelsgesellschaft:
Nummer:
Amtsgericht:
Betriebsanschrift der Personenhandelsgesellschaft:
Straße und Hausnummer:
PLZ:
Ort:
Sofern die Tätigkeit in mehreren Personenhandelsgesellschaften ausgeübt wird, bitte das zusätzliche Formular
"Personenhandelsgesellschaften" ausfülllen.
Die Erlaubnis/-befreiung wurde mir von der IHK
am
erteilt und ist als Anlage beigefügt.
Beachten Sie bitte:
1. Die Gebühr für die Bearbeitung der Registrierung in Höhe von 25,- EUR ist mit Eingang
des Antrags bei der IHK fällig. Hierzu ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid.
2. Die Registrierung ersetzt nicht die Gewerbeanzeige nach § 14 GewO beim zuständigen
Ordnungsamt.
Ort / Datum:
Unterschrift:
Antrag auf Eintragung in das Vermittlerregister nach § 11 a Gewerbeordnung und Erteilung einer Registrierungsnummer
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