Mitgliedsantrag mit SEPA-Einzugsermaechtigung

Antrag auf Mitgliedschaft in der
DLRG Elmshorn e.V.
Ich möchte Mitglied werden zum
nächst möglichen Zeitpunkt werden
nächsten Kalenderjahr
als
passives Mitglied / Fördermitglied
aktives Mitglied im folgenden Bereich

Name:
Schwimmausbildung (mit Aktivenpass*)
Jugend-Einsatz-Team (mit Aktivenpass*)
Wasserrettungsgruppe
Mitarbeiter (Übungsleiter,…)
Vorname:
Straße:
PLZ:
weiblich /
männlich
Wohnort:
Geburtsdatum:
Telefon:
Email-Adresse:
Mit dem Antrag auf Mitgliedschaft bei der DLRG Elmshorn e.V. erkenne ich die Satzung an. (Einsicht jederzeit möglich, z.B. unter
www.elmshorn.dlrg.de) Im Zusammenhang mit der Mitgliedschaft stehende Daten dürfen und werden auf elektronischen Datenträgern
der DLRG gespeichert werden.
Eine Änderung meiner Daten werde ich umgehend mitteilen. Sollte ich dies nicht tun, verpflichte ich mich 10,00 € Bearbeitungsgebühr
zu zahlen. Der jeweilige Jahresbeitrag wird ausschließlich gemäß erteilten SEPA - Mandats eingezogen.
Ich bin einverstanden mit der Veröffentlichung von Fotos in DLRG-Medien und der Presse, auf denen ich zu sehen bin bzw. mein Kind zu
sehen ist (bei minderjährigen Mitgliedern).
Die Mitgliedschaft kann mit einer Frist von 4 Wochen zum Ende eines Kalenderjahres schriftlich gekündigt werden (wirksam erst mit
Kündigungsbestätigung).Der Mitgliedsbeitrag ist ein Jahresbeitrag. Eine Rückerstattung des gezahlten Beitrages ist nicht möglich.
Ort, Datum
Unterschrift (bei Minderjährigen der/des Erziehungsberechtigten)
Sind bereits Familienangehörige Mitglied der DLRG Elmshorn e.V.?
Nein;
Ja (Name:
)
Jahresgrundbeitrag:
ermäßigter Jahresgrundbeitrag:
(für Einzelpersonen)
(Familie ab 3 Personen in einem Haushalt)
EUR 35,00
EUR 50,00
für Jugendliche bis 18 Jahren
für Erwachsene
EUR 24,00
EUR 35,00
Aufnahmegebühr, einmalig für alle gleichzeitig eintretenden Familienmitglieder:
EUR 20,00
* Aktivenpass für die Schwimmausbildung:
Jugendliche bis 18 Jahren
EUR 60,00 (2x jährlich 30,00€)
Erwachsene ohne Kurs
EUR 35,00 (1x jährlich 35,00€, teilweise nur Traglufthalle)
Anlage zum Antrag auf Mitgliedschaft von:
SEPA-Lastschriftmandat für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren
- wiederkehrende Zahlung
Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger)
DLRG Elmshorn e.V.
Postfach 265
25302 Elmshorn
Unsere Gläubiger-Identifikationsnummer: DE 52 LRG 0000 104 6730
Ihre Mandats-Referenznummer:
(wird separat mitgeteilt)
Ich/Wir ermächtige(n) die DLRG Elmshorn e.V. dazu, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift
einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der DLRG Elmshorn e.V. auf
mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung
des belasteten Betrags verlangen.
Kontoinhaber / Beitragszahler:
Name:
Vorname:
Anschrift:
Telefon:
Email-Adresse:
Name der Bank:
IBAN:
BIC:
Ort, Datum
Unterschrift(en) Kontoinhaber
Wird von der DLRG ausgefüllt:
Jahresbeitrag €: ________________________
________________________________
Aktivenkarte €: ________________________
________________________________
Aufnahmegebühr €: ____________________
________________________________
Summe €: _____________________________
DLRG Elmshorn e.V.
Postfach 265
25302 Elmshorn
Telefon:
04121 / 701 66 03
Email: [email protected]
Internet:
www.elmshorn.dlrg.de
EDV-Aufnahme erledigt am:
____.____.20____
Mitgliedsnummer:
___ ___ ___ ___ ___
Sparkasse Elmshorn
BIC: NOLADE21ELH
IBAN: DE 92 2215 0000 0000 0103 16

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