竹田市”黒いダイヤ”応援プロジェクト事業賛同会員申込書（親元就農

（個人用）
（別紙様式：３）
竹田市”黒いダイヤ”応援プロジェクト事業　賛同会員申込書
何れかに○を➔
（親元就農・新規就農・７０歳以上　）
（大・昭・平）
フリガナ
生年月日
㊞
ご氏名
年　月　日
(〒　－　）
ご住所
(自宅番号)
（携帯番号）
連絡先
―　―
（FAX)
就農時期
平成　年　月～
事業申込頭数成牛
頭
※親元就農・新規就農者のみ
育成
頭
期首頭数 (現況頭数）
頭
期末頭数 (事業完了時）
頭
内訳
事業完了予定年月日
平成　年　月　日
※２月１日を基準頭数とする。
竹田市”黒いダイヤ”応援プロジェクト事務局
性　別
男　・　女

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