納入実績証明書 - 空知総合振興局

納
北海道空知総合振興局長
入
実
績
証
明
書
様
住
所
名称又は称号
代表者氏名
平成
年
月
日付け北海道空知総合振興局告示第
印
号により告示された一般競争入札に係
る納入実績は次のとおりです。
１．過去５年間の納入実績
調
達
物
品
名
規
格
納入台数
計
備
考
台
２．納入内訳
（契約書の写し等を添付のこと。）
調
達
物
品
名
規
格
年度
納
入
先
台数
仕様の概要
※
入札参加希望者が代理商等の場合は、製造メーカーを必ず記載すること。
※
入札参加希望者が代理商等で、納入の実績がない場合は製造者との代理店等であることを
証明できる場合に限り、当該製造者の納入実績を記載すること。

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