Form 2
APPLICATION FORM
Personal Information
Last name:
First name:
Gender: M / F
Nationality:
Date of Birth (yyyy/mm/dd):
Passport Number:
Telephone (Mobile):
E-mail (Mobile):
Photo
(30mm by 40mm)
/
1. must show the applicant’s
upper body without a cap
or anything in the
background
2. must be taken within 3
months preceding
the application
/
E-mail (PC):
Postal Address (Home):
Emergency Contact Person(if any):
Relation with the Person:
Telephone (Home):
Current University/Institute
Name:
Address:
Course:
☐Undergraduate ☐Master ☐Doctoral
Year of Study:
Field of Study/Major:
Language Proficiency (Please fill in the information)
English
Name of Certificate (TOEFL iBT/PBT, IELTS, CEFR, etc.):
Level/Score:
* In case you have no English certificate, specify the levels of your English skills below
Listening:
☐ Advanced ☐ Intermediate ☐ Novice
Speaking:
☐ Advanced ☐ Intermediate ☐ Novice
Reading:
☐ Advanced ☐ Intermediate ☐ Novice
Writing:
☐ Advanced ☐ Intermediate ☐ Novice
Japanese
※Please fill in the detail on the page 3
Name of Certificate:
Level/Score:
Study Information (Please fill in the information)
Study Period (yyyy/mm/dd):
From 20
/
/
to
/
/
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Date (yyyy/mm/dd):
Signature of the applicant:
Study Plan in Setsunan University
Name
Gender
Desired
Faculty/Graduate School
Department
Desired Research Field
Please check Researcher Seeds on our website:
http://www.setsunan.ac.jp/kenkyu/shien/seeds.html
First choice:
Why do you apply for the
student exchange program?
What do you want to
achieve during the
program?
What do you expect in the
exchanges with Japanese
students?
Second choice:
M/F
日 本 語 能 力 認 定 書
(Certificate of Japanese Proficiency)
志願者氏名
Name of Applicant:
次の中で受験したことがあるものすべてにチェックし、
に記入してください。
Please put a check mark in the box for all tests you took and level of proficiency attained, and then
fill in the blank with underline.
☐ JLPT（Japanese Language Proficiency Test）
受験レベル(Exam level) ☐ N1
☐ N2
☐ N3
得点(Score)
総合得点(Score total)
／180
言語知識(Language knowledge)
／60
読解(Reading)
／60
聴解(Listening)
／60
合否(Passing status) ☐ 合 格(Yes)
☐ 不合格(No)
受験年度(Year of Exam)
年
☐
7 月(Jul)
☐ 12 月(Dec)
☐ JPT（Japanese Proficiency Test）
受験年度(Exam level)
総合得点(Score total)
聴解(Reading)
読解(Listening)
年
／990
／495
／495
☐ N4
☐ N5
月
☐ J-TEST
☐ A – D レベル試験
認定レベル ☐ 特Ａ級 ☐ Ａ級 ☐ 準Ａ級 ☐ Ｂ級 ☐ 準Ｂ級 ☐ Ｃ級
(Certification level)☐ Ｄ級 ☐ 準Ｄ級 ☐ 認定なし
☐ E－F レベル試験
認定レベル ☐ Ｅ級 ☐ Ｆ級
(Certification level)
受験年度(Year of Exam)
年
月
* In case you have no Japanese certificate, go to http://www.j-cat.org/en/ and take a J-CAT test (gratis)
The test fee is free.
J-CAT Score:
交換留学生用
健　康　診　断　書
Ｃｅｒｔｉｆｉｃａｔｅ　of　Ｈｅａｌｔｈ
氏　名
Name
性　別
Sex
身　長
Height　cm
体　重
Weight
生　年　月　日
Date of birth
年　月
日
（Year)　（Month）　（Day）
既　往　症
History of past illness:
既往症の有無を＋および－で記して下さい。
Please indicate with + or -
年　齢
Age
㎏
結核　Tuberculosis　□
気管支喘息　Bronchial asthma　□
心疾患　Cardiac disease　□
腎疾患　Kidney disease　□
小児麻痺　Infantile paralysis　□
てんかん　Epilepsy　□
血　圧
神経症　Nervous disease　□
Blood pressure　ｍｍHg
精神病　Mental
検　尿　Urinalysis
蛋白質　糖
Protein
Sugar
視　力　裸　眼
矯　正
Vision　Without glasses　Corrected
右 Right
（　）
左 Left
（
）
胸 部 X 線 検 査　所　見
Chest X-ray　Findings
現 在 症（留学後の健康管理上注意すべき疾病の有無とその内容）
撮影年月日　年　月　日 Main present illness（Any diseases which may require special
Date of examination （Year)　（Month）　（Day） attention at Setsunan University．）
内　科
Physical examination
所　見
Findings
その他・特記事項
Others
総括的健康状態
General state of physical condition
優　良　可　不良
Excellent
Good
Fair
Poor
診断の結果上記のとおり相違ないことを証明する。　In my opinion the applicant’s physical condition is as stated above．
診断日
Date of report
年　月　日
(Year)
(Month)
(Day)
医師署名
Signature of physician　（印）
医師名（タイプまたは活字体）
Name (type or print)
医療機関名および所在地
Name and address of
medical facility

(別記様式第1号) 熊本大学国際交流会館入居許可申請書

茨城大学外国人留学生健康診断書