(別添 4)
日付は記入時の日付
をご記入ください。
公益信託荘内銀行ふるさと創造基金
申請事項変更届
平成 ○○
公益信託荘内銀行ふるさと創造基金
年 ○ 月 ○
日
宛
申請者名（団体名）（ふりがな）
印
しょうないまちづくりじっこういいんかい
（例）荘内まちづくり実行委員会
代表者の役職名と氏名（ふりがな）
じっこういいんちょう
やまがた いちろう
実行委員長
山形 一郎
※変更後の新しい内容
をご記入ください。
ご連絡担当者名（ふりがな）
こうえき はなこ
公益 花子
TEL 090-○○○○-●●●●
住所
〒997-8611
山形県鶴岡市本町○－○○－○ 山形公益ビル 3 階
TEL 0235-20-○○○○
FAX
0235-20-●●●●
*変更後の表示でご記入・ご捺印ください。
変更事項（該当するものを○で囲んでください）
申請者名変更
組織変更
連絡担当者名変更
住所変更
代表者変更
代表者役職名変更
*例示以外の変更の場合は余白欄を使用してください。
変更前
荘内
太郎
フリガナ
やまがた いちろう
変更後
山形
一郎
《申請事項に変更がある場合は必ずご提出下さい》

委託健診機関と主な検査項目 [PDFファイル／159KB]