予 約 申 込 票 ( 障がいのある方用） 該当する項目に○を付けてください ・ 訪問診療 外来 おとわ歯科行 ご予約について、 以下の文章をお読みになり、 同意したうえで FAX 送信してください。 障がい者優先の診療時間及び、 訪問診療の時間は毎週水曜日 14 ： 00 ～ 18 ： 00 となっています。 それ以外をご希望の場合は、 相談して決めていますので、 必ずしもご希望に添えない場合があります。 ご了承ください。 上記以外の時間帯でも、 診療時間内なら、 外来受診可能です、 その場合 診療の診察混雑状況により３０分～１時間程度の 待ち時間が出る場合があります。 時間に余裕を持って外来受診されて下さい フリガナ 性 別 お 名 前 男・女 生年月日 明.大.昭.平 年 月 日 （ 歳） 〒 ー 住 所 連絡先 TEL （ ） ー FAX （ ） − 診察券番号 （お持ちの方） 希望する日時 第１希望～第３希望まで ① 月 日 時 分～ 時 分 ② 月 日 時 分～ 時 分 ③ 月 日 時 分～ 時 分 ご記入ください 要介護度 要介護１以下の方は原則、 外来受診となります。 訪問診療の対象となる方は、 要介護２以上の方です。 要支援（１・２） 要介護（１・２・３・４・５） ご 相 談 ご要望等 FAX 011-676-881 0 TEL 011-676-881 8 当医院はバリアフリーで車いすでの入室が可能です。 医療法人社団 宗和会 otowaDentalclinic おとわ歯科医院 〒006-0021 札幌市手稲区本町１条 4 丁目 1-5 テイネステーションビル 2F 一般歯科・小児歯科・口腔外科・矯正歯科
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