下水道法１６条用 課 長 担 課 当 係 長 長 係 工 事 打 合 簿 住所 発 議 者 氏名 ㊞ 施工場所 発議年月日 発議事項 平成 年 月 日 承認番号 第 - 号 ☐ 指示 ☐ 協議 ☐ 通知 ☐ 承諾 ☐ 提出 ☐ 報告 ☐ 届出 ☐ その他（ ） （内容） 添付図 葉、その他添付図書（位置図は必ず添付すること） 上記について ☐ 指示 ・ ☐ 承諾 ・ ☐ 協議 ・ ☐ 通知 ・ ☐ 受理 します。 管 ☐ その他（ ） 処理 理者 明石市下水道部下水道整備課 年 平成 ・ 了解 協議 提出 報告 届出 上記について ☐ ・ ☐ ・ ☐ ・ ☐ ・ ☐ します。 回申 ☐ その他（ ） 答請 者 年 平成 ※位置図は必ず添付すること。 ※２部提出すること。 上記内容確認しました 平成 年 月 月 日 月 日 日 ㊞
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