Save熊本プロジェクトチャリティーレクチャー申し込み書

Save熊本プロジェクトチャリティーレクチャー申し込み書
申し込み日　４　月　日
□東京会場で受講（5/1）
※名古屋会場は事前登録不要
受講希望
□インターネット受講（5/1の東京のみ）
□院長（8000円）
□勤務医（5000円）
□学生（3000円）
□インターネット受講（8000円）
参加費
ふりがな
お名前
病院名
〒
―
ご住所
電話番号
FAX番号
上記内容を記載の上、ファックスあるいはメール添付にてお申し込みください
送付先：Save熊本プロジェクトチャリティーレクチャー事務局
公財）日本小動物医療センター内
ファックス：04-2941-6651
メール：office @ jsamc.jp
お問い合わせ先：電話：04-2941-6435

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