第 10 回
出場申込書
JETCUP
イタリアワイン・ベスト・ソムリエ・コンクール
2016年 月 日
申込年月日
（フリガナ）
氏
名
ソムリエ資格の有無
ナンバー
「有」「無」 いずれかに○印を付け、
「有」の場合は
ナンバーをご記入ください
会員番号
姓
JSA（
名
有／ソムリエ・コース
ナンバー
）
本人写真
タテ4cm×ヨコ3cm
撮影3カ月以内のものを貼付
S
SS
無／トライアル・コース
ナンバーの記入が無い場合、本選への進出資格を失う場合があります。必ずご記入ください。
生年月日
現住所
19
年齢・性別
年 月 日
歳
男性 ・ 女性
-
〒
※受験票の発送先となります。
TEL
FAX
（ ）
Email アドレス
（ ）
携帯電話番号
勤務先名
勤務先住所
TEL
〒
FAX
（ ）
所属部署
（ ）
役職名
職務経歴
年月日
従事証明
職務内容
左記職務経歴に相違ない事を証明します
事業所印または事業主印を押印
ご希望の1次予選会場に○印を付けてください
希望会場
東京
大阪
名古屋
福岡
札幌
1次予選会場までの交通費は自己負担となります。
申込書郵送先
申込締切
〒105-0014 東京都港区芝3-2-18 NBF芝公園ビル4階
日欧商事株式会社 「JETCUP事務局」
2016 年 9 月 2 日
金 当日消印有効
誤記入があった場合、受験いただけないことがあります。