練馬区都市農業に関わる人材の育成・活用構想策定支援業務委託 企画提案書 様式第１号 国分寺駅北口再開発ビル公益フロア管理運営要領策定支援業務委託 に関する公募型プロポーザル 参加申込書 年 月 日 国分寺市長 殿 提出者）所 在 地 名 称 代表者氏名 ㊞ 国分寺駅北口再開発ビル公益フロア管理運営要領策定支援業務委託に関する公募 型プロポーザルについての参加を表明し，指定期間内に必要な書類を提出します。 【連絡先】 担当者氏名 担当者所属 電話番号 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ＦＡＸ 様式第１号別紙 会社概要 項 目 ① 会 社 名 ② 所 在 地 ③ 代 表 者 ④ 資 本 金 ⑤ 設 立 年 次 ⑥ 主な業務内容 （５点まで） ⑦ その他特記事項 （過去 10 年間の 指定管理者制度 の導入に当たっ ての管理運営要 領，募集要項等 の作成支援 業務 の実績。5 例ま で。） 詳 細 練馬区都市農業に関わる人材の育成・活用構想策定支援業務委託 企画提案書 様式第２号 同種業務実績 ５例まで ※実績１例につき１枚作成してください。 （過去 10 年間の指定管理者制度の導入に当たっての管理運営要領，募集要項等の作成支援業務の 実績） ※各業務の契約書の写しを提出してください。 項 目 詳 ① 業 務 名 ② 発 注 者 細 ③ 契 約 期 間 ④ 契 約 金 額 ⑤ ⑥ 業務内容 技術的特徴 （ 枚中 枚） 様式第３－１号 管理技術者の経歴等 項 目 詳 細 ① 氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） ② 年齢 ③ 所属・役職 ④ 保有資格 業務名（５つまで） ⑤ 主 な 業 務 経 歴 ⑥ 現在の手持ち業務名 （契約締結予定含む） ⑦ その他特記事項 （指定管理者制度の導 入に当たっての管理運 営要領，募集要項等の作 成支援業務の実績） 業務の概要（発注者，契約期間，業務内容，成果等） 練馬区都市農業に関わる人材の育成・活用構想策定支援業務委託 企画提案書 様式第３－２号 担当技術者の経歴等 項 目 ※配置予定の担当技術者１人につき１枚作成してください。 詳 細 ① 氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） ② 年齢 ③ 所属・役職 ④ 保有資格 業務名（５つまで） 業務の概要（発注者，契約期間，業務内容，成果等） ⑤ 主 な 業 務 経 歴 ⑥ 現在の手持ち業務名 （契約締結予定含む） ⑦ その他特記事項 （過去 10 年間の指定管 理者制度の導入に当た っての管理運営要領，募 集要項等の作成支援業 務の実績） （ 枚中 枚） 様式第４号 業務実施体制（担当者，支援体制等） ① 担当業務内容 ②自社の担当者名 又は 協力会社名 ⑤ 支 ③担当者の所属・ 役職・保有資格 又は 協力会社の部門 援 体 ④摘要 （専門分野及び協力会社の動員体 制等） 制 ※記入欄が足りない場合は，本様式に準じて追加して作成してください。 練馬区都市農業に関わる人材の育成・活用構想策定支援業務委託 企画提案書 様式第５号 年 月 日 国分寺駅北口再開発ビル公益フロア 管理運営要領策定支援業務委託 企画提案書 （申込者） 所 在 地 法 人 名 代表者名 担当者名 電話番号 FAX 番 号 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 様式第６号 国分寺駅北口再開発ビル公益フロア管理運営要領策定支援業務委託に関する 公募型プロポーザル 質問票 法人名 部署 質問者 担当者氏名 連絡先 ＴＥＬ ＦＡＸ メールアドレス 質問事項 ※記入欄が足りない場合は，本様式に準じて追加して作成してください。 練馬区都市農業に関わる人材の育成・活用構想策定支援業務委託 企画提案書 様式第７号 国分寺駅北口再開発ビル公益フロア管理運営要領策定支援業務委託に関する 公募型プロポーザル 参加辞退届 年 月 日 国分寺市長 殿 提出者）所 在 地 名 称 代表者氏名 ㊞ 国分寺駅北口再開発ビル公益フロア管理運営要領策定支援業務委託 に関する公 募型プロポーザルについての参加を辞退します。 【連絡先】 担当部署 電話番号 ＦＡＸ
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