平成２８年４月２６日 大学コンソーシアム岡山 加盟校 代 表 者 殿 一般社団法人岡山経済同友会 代表幹事 萩原 邦章 代表幹事 松田 久 大学コンソーシアム岡山 会 長 片岡 洋行 平成２８年度「熊本地震復興支援ボランティア活動」学生募集について（依頼） 拝啓 新緑の候、貴職におかれましてはますますご清祥のこととお慶び申し上げます。 さて標記につきまして、この度岡山経済同友会では熊本県を中心とした地震災害の復興 支援として、岡山の特定非営利活動法人アムダと共同して大学生ボランティアを募集する ことといたしました。目的はアムダが医療支援で活躍中の熊本県益城町にある広安小学校 の早期学校再開のための清掃等であります。期間は５月の連休中を使うことで、ご検討の 時間が余りない中でありますが、多くの学生に参加いただけますよう、周知へのご協力を 宜しくお願いいたします。 また、今回定員に限りがあるため平成２７年度東日本大震災復興支援ボランティア活動 にご参加いただいた１２大学の学生を応募の対象とし、各大学２名まで応募いただけます。 学生の安全確保の為、可能な限り２名でのご参加をお願いいたします。 急なご依頼で申し訳ございませんが、ご理解とご協力の程お願い申し上げます。 敬 具 記 １．書類提出先 大学コンソーシアム岡山 事務局 〒700—0005 岡山市北区理大町１－１（岡山理科大学内 27 号館 1 階） TEL/FAX：086-256-9771 E-mail:[email protected] ２．応募書類 ① 参加学生一覧（記入用紙） ② 申込書（書式１） 、同意書（書式２） ３．提出方法と締切日 ※下記締切日時を過ぎてのお申込みは受け付けませんので、予めご了承ください。 ① 参加学生一覧 : 電子メール 平成２８年４月２８日（木）午後１５時 ② 申込書・同意書 : ＦＡＸ（原本不要）平成２８年４月２８日（木）午後１５時 以 上 平成２８年度「熊本地震復興支援ボランティア学生」募集要項 （１）参加期間（平成２８年） 活 動 日 応募スケジュール ５月２日（月）～５月６日（金） バス車中泊２、宿泊２の２日間 ４月２６日（火）～４月２８日（木）１５時 学生の応募期間 ４月２８日（木）１５時 参加学生一覧の提出の締切日 ４月２８日（木）１５時 申込書・同意書の提出締切日 （２）活動場所 熊本県上益城郡益城町立広安小学校 （３）活動内容 ・清掃活動等 ※ボランティア活動の内容は予定であり、変更になることがあります。その他活動の詳細 については、当日ご説明します。 （４）募集人員 大学生２４人（各大学２名まで） ※平成２７年度東日本大震災復興支援ボランティア活動に参加した大学コンソーシアム岡 山加盟校１２大学に在籍する学生が参加できます。 ※学生の安全確保のため、可能な限り２名の参加をお願いします。 （５）移動日程（予定） ※詳細は、別紙「H28 熊本地震ボランティア行程表（予定）」をご覧ください。 ・出発日の集合時間・場所：平成２８年５月２日（月）午後２０時２０分 岡山市営駅南駐車場 ・帰岡到着時間・場所： 平成２８年５月６日（金）午前６時（予定） 岡山市営駅南駐車場 （６）費用負担 １万円（バス車中２泊の食事は各自負担） ※上記（５）の出発日にお支払いいただくので、必ず持参してください。 （７）宿泊場所 ・５月３日（火）原鶴グランドスカイホテル （福岡県朝倉市杷木久喜富 1820-1 TEL:0946-62-1951） ・５月４日（水）同上 （８）申込受付窓口 各大学の学生担当部署 （各大学の取りまとめは大学コンソーシアム岡山事務局が行います） -1- （９）申込方法 申込書（書式１）及び同意書（書式２）に記入し、必要箇所に押印の上、ＦＡＸにて提出 （原本は郵送いただく必要はありません） （１０）募集要件 以下の全ての要件に該当する学生とします。 ① 大学コンソーシアム岡山加盟校に在籍する学生 ② 心身ともに健康である学生 ③ 団長等の指示に従って行動できる学生 ④ 保護者の承諾をいただき、同意書を提出できる学生 ⑤ 期間中の水分補給や準備品を持参できる学生 ⑥ 出発場所に時間厳守で、自力で集合できる学生 ⑦ 単独行動をしない学生、及び就寝時間を守ることができる学生 ⑧ 往復路及びボランティア活動中に事故などがあった場合、岡山経済同友会が全参加学生に 加入するボランティア活動保険天災Ａプランの補償範囲内で了承いただける学生 ※学生の保険加入料は岡山経済同友会が負担します。 （１１）緊急連絡先 岡山経済同友会 事務局長（金森満廣）携帯：090-1359-4191 （１２）主 催 者 一般社団法人岡山経済同友会、共催：大学コンソーシアム岡山 -2- 平成28年度熊本地震復興支援ボランティア活動 参加学生一覧（記入用紙） 提出先（大学コンソーシアム岡山事務局宛）： [email protected] 大 学 名 ※学生の情報は、入力間違いの無いようお願いいたします。 氏名 ふりがな 性別 1 男・女 2 男・女 生年月日 （和暦） 学部 学科 学年 学籍番号 住所 電話番号 （本人の携帯） E-mailアドレス 過去参加し た年度＊ ＊岡山経済同友会主催 東日本大震災復興支援ボランティア活動 本件における窓口担当者のご連絡先情報を記入してください。 ※学生について、至急ご担当者に連絡することがあるため、大学の休暇期間中も連絡が取れるお電話番号も併せて記入してください。 氏名 ふりがな 所属・職名 電話番号 Emailアドレス 1 2 連絡事項等ありましたら、下記の欄に記入してください。 記入欄 ※学生の個人情報は，本活動における事務手続き用として大学コンソーシアム岡山事務局および岡山経済同友会でのみ把握し，他人には一切公開いたしません。 書式１ 提出先（大学コンソーシアム岡山事務局宛） FAX：０８６－２５６－９７７１ 平成２８年度熊本地震復興支援ボランティア申込書 記入日：平成２８年 月 日 大学名等 学生氏名 印 ふりがな 性 別 男・女 学部・学科・学年 学籍番号 生年月日 （和暦） 年 月 日 〒 住所（ご自宅） 電話番号（携帯） ※緊急時に連絡が取れる本人の番号を必ず記入してください E-mail アドレス （PC または携帯） 〒 住 保護者連絡先 所 電話番号 携帯番号 食物アレルギーの 有無 無・有（ ） 志望動機 ※学生の個人情報は，本活動における事務手続き用として大学コンソーシアム岡山事務 局および一般社団法人岡山経済同友会でのみ把握し，他人には一切公開いたしません。 書式２ 提出先（大学コンソーシアム岡山事務局宛） FAX：０８６－２５６－９７７１ 熊本地震復興支援ボランティア活動参加同意書 一般社団法人岡山経済同友会が主催する熊本地震復興支援ボランティア活動に、 （参加者氏名） （甲） を参加させるにあたり、以下に同意 します。 この活動期間中の甲の行動の全ての責任は甲自身にあることは、甲及び甲の 親族等の承諾を得ています。また、甲自身の病気やけが等の事故はもとより、 余震、交通事故、盗難等の不慮の災難に巻き込まれた場合にも、甲や親族、 第三者から主催者への補償の請求は致しません。 平成２８年 月 日 参加者氏名 保護者氏名（自署） 印 平成２８年度熊本地震復興支援ボランティア学生 準 備 物 一 覧 事 項 内 容 備 考 欄 チェックリスト □マスク（５枚程度） □通気性の良い動きやすい長袖の服装 □安全靴 □帽子 持参品は一例です。 □タオル 各個人で必要な物を持参して下さ □着替え い。 □学生証、身分証明証 参加者持参品 □保険証（写し） ※1 ・大学生 □塩分の入ったもの（梅干し、塩飴等） サービスエリア等で飲食物を購入 ・主催者 □貴重品を身につけるウェストポーチ等 する予定です。飲食物の持込みは可 ・企業参加者 □携帯電話 能ですが、傷まない物を持ってきて □虫除けスプレー等 下さい。 □日焼け止めクリーム等 □洗面用具 ※貴重品は、ウェストポーチ等身に □入浴用タオル つけて各自管理して下さい。 □常備薬 □食物や飲料等を購入する現金 □配付資料一式 □上履きかスリッパ □応急セット 主催者準備品 □ペットボトル毎日分/人 □掃除道具（ほうき、モップ、ビニールシ ート、雑巾、軍手等） メモ欄 （一社）岡山経済同友会・大学コンソーシアム岡山 様 ご 旅 熊本地震復興支援ボランティア 行 行 程 書 平成 2８年４月２５日 （予 定） 観光庁長官登録旅行業第 163 号 〒700-0826 岡山市北区磨屋町１－６ TEL（086）201-1150 FAX（086）234-1156 旅行期間 日時 月・日・曜 ～ ５月 06 日（金）（２泊５日） 日 集合時刻 20:30 １ 平成 2８年５月 02 日（月） ５/02 （月） 程 備考 夕食：なし 市営駅南駐車場 貸切バス 【車中泊】 岡山＝＝＝＝岡山 IC＝＝＝＝＝＝＝＝山陽自動車道＝＝＝＝＝＝＝九州自動車道＝＝＝＝／ 21:00 朝食：なし 昼食：弁当 （朝食：洗面） 貸切バス ／＝＝＝＝山川 PA または玉名 PＡ＝＝＝＝＝＝＝植木ＩＣ ２ ＝＝＝＝＝ 熊本・益城町立広安小学校にて 5/03 （火） 9:30 ～ ボランティア活動＝＝＝＝＝植木ＩＣ＝＝＝＝＝＝杷木ＩＣ＝＝＝＝ 原鶴温泉（泊） 16:00 頃 18:30 頃 貸切バス 原鶴温泉＝＝＝＝杷木ＩＣ＝＝＝＝植木ＩＣ＝＝＝＝ ／熊本・益城町立広安小学校にて ３ 5/04 （水） 7:30 9:30～ ボランティア活動／＝＝＝＝植木ＩＣ＝＝＝＝杷木ＩＣ＝＝＝＝原鶴温泉（泊） ～ 16:00 18:30 頃 貸切バス 原鶴温泉＝＝＝＝杷木ＩＣ＝＝＝＝植木ＩＣ＝＝／熊本・益城町立広安小学校にてボランティア活動 ４ 5/05 （木） 7:30 5/06 （金） ボランティア活動予定（午後）／＝＝＝＝原鶴温泉（入浴）＝＝九州自動車道＝＝＝＝山陽自動車道＝＝＝ 15:00 【車中泊】 朝食：なし 市営駅南駐車場 ／＝＝＝＝＝＝＝＝岡山ＩＣ＝＝＝＝＝＝岡山 6:00 頃 両備バス 宿泊地：原鶴温泉 原鶴グランドスカイホテル 住所：福岡県朝倉市杷木久 喜富 1820-1 TEL:0946-62-1951 朝食：旅館 昼食：弁当 夕食：なし 17:00～18:00 ※この行程は平成 28 年 4 月 25 日現在のスケジュールです。運輸機関のダイヤ改正、各地の道路状況により、多少行程時間が変更になる場合があります。 JR―――― バス＝＝＝ 航空機―――― 徒歩 船～～～～ 朝食（朝） 昼食（昼） 夕食（夕） 【運行バス会社】 宿泊地：原鶴温泉 原鶴グランドスカイホテル 住所：福岡県朝倉市杷木久 喜富 1820-1 TEL:0946-62-1951 朝食：各自 昼食：弁当 夕食：旅館 9:30～ ～ ５ (午前) 弁当（弁） 夕食：旅館
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