ＪＣカップ Ｕ－１１少年少女サッカー大会 参加申込兼参加同意書 フリガナ 略称 チーム名 フリガナ 役職 連絡責任者① 連絡先 〒 ＴＥＬ フリガナ ＦＡＸ 携帯 役職 連絡責任者② 連絡先 ＴＥＬ 〒 ＦＡＸ 携帯 □ 別途配布されるＪＣカップＵ －１１ 少年少女サッカー大会千葉予選大会「大会要項」に定められた事項を厳守し、 またルールやマナーを守って大会に参加いたします。 □ 千葉県公認審判員２名及び、ＪＦＡ指導者ライセンス認定者（Ｄ級以上）を帯同できるチームであり、本大会におい て２日間の審判に対し積極的に参画を致します。 □ 主催者、特別協賛者、事務局及びその関係者等（ 外注業者を含むがこれに限定されません。以下、総称して「主 催者等」といいます。）の決定、誘導および指示を守り、事故防止に細心の注意を払います。 □ 本大会及び施設内での事故・窃盗等、主催者の責に帰さないいかなる損害（大会会場までの往路復路における 交通事故を含むものとし、またこれに限定しない）について、主催者等に対し一切の損害賠償請求をしません。 □ 荒天や災害・地震その他天変地異等、主催者等の責に帰さない理由での開催中止に関して、主催者等に対して、 名目の何故を問わず一切の損害賠償請求をしません。 □ 主催者等が、本大会開催中に撮影した写真・映像等、参加者本人に関する肖像（ 音声を含む）を、主催者等のＷ ｅｂ サイト、雑誌等の公告資料や広報向資料等に無条件に自由に使用することを予め承諾します。 上記の趣旨を理解した上、大会に申し込みます。 日付： 年 月 日 （代表者署名） 印 ※個人情報のお取り扱い 記載された個人情報は、ＪＣカップＵ－１１少年少女サッカー大会大会事務局にて厳重に管理し、大会運営のために 利用します。チーム代表者の同意なしに第三者に提供する事はありません。 上記のチームを、大会の的確なチームとして推薦致します。 日付： 年 月 日 （会議所名） （理事長署名） 送り先： 〒２８６－０４６ 千葉県成田市飯仲４５番 成田市総合流通センターサービス棟２階２０４号 公益社団法人日本青年会議所関東地区千葉ブロック協議会宛 印
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