平成２８年度 潮来市悠々塾 受講申込書 平成 ２８ 年 月 日 希望講座 ① 講座 ② 講座 ※２講座受講をご希望の方は、２つの講座を記入してください。 〒３１１－ 住 所 潮来市 電話番号 フリガナ 氏 名 （ 男 ・ 女 ） 生年月日 大正 ・ 昭和 年 月 日 ・ 加入している → クラブ名 高齢者クラブ （単位クラブ会長にお申し込みください。） ・ 加入していない（市役所高齢福祉課にお申し込みください。） ・ 送迎バスを利用する → 希望乗り場 送迎バス 県民交通災害共済に 加入している ・ 加入していない （バスの運行表は、後日郵送いたします。） ・ 送迎バスを利用しない。 募集講座一覧 講座名 講座名 定員 定員 ①歴史講座 40名 ⑦民謡講座 25名 ②陶芸講座 20名 ⑧料理講座 20名 ③コーラス講座 30名 ⑨川柳講座 15名 (☆) ④ハーモニカ講座 20名 ⑩絵手紙講座 20名 ⑤手話講座 20名 ⑪リフレッシュフラ講座 20名 ⑥カラオケ講座 30名 ⑫教養講座 50名 (☆)ハーモニカ講座の受講を希望される方は、どちらかに○をお願いします。 ハーモニカ（C調）を 注文します ・ 注文しません ハーモニカ購入金額（自己負担額）は、4,750円です。
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