応募用紙

　出演希望　どちらかに丸をつける
応募用紙
役者・ダンサー
フリガナ
氏名
※
※用紙に収まらない場合は、別紙にご記入の上、
同封してお送りください。
年齢
フリガナ
保護者名　※未成年者の場合
㊞
フリガナ
〒　－
住所
（郵便番号は必ずご記入ください。）
性別
歳
都道
府県
フリガナ
職業（学校名）
宜別紙にご記入の上、同封
電話
携帯
FAX
E-Mail
自己ＰＲ（活動歴・受賞歴・本企画への意気込み等をご記入ください。）
☆全身写真と顔写真を（裏面に氏名を記入の上で）同封してください。
※ご記入いただいた個人情報は、本事業の目的以外には使用しません。
※応募用紙はコピー可です。
書類の不備不足があった場合は、選外となることがあります。ご確認の上でご応募ください。
応募締切　6 月 12 日（日）　必着

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