様式第２号の４ 平成 企業年金連合会理事長 年 月 日 殿 確定給付企業年金認可番号 名 称 理事長又は代表者 印 分割又は権利義務の移転承継（予定）による変更申出書 当基金（事業所）は、支払保証事業の積立金の分配額受取申出書を提出した ところですが、この度、支払保証事業の積立金の分配時期（平成２８年６月３ ０日）までの間に、分割又は権利義務の移転承継により、申出内容に変更が生 じることが予定されるので、下記の添付書類を添えて、申し出ます。 なお、当該分割又は権利義務の移転承継が認可・承認された際は、認可書又 は承認書の写しを速やかに提出します。 記 １．分配時期（平成２８年６月３０日）までの間に分割又は権利義務の移転承 継を予定している確定給付企業年金の分配額算定基礎数値 別紙のとおり ２．添付書類 ・認可申請書又は承認申請書の写し ・変更規約の該当部分の写し 別紙 支払保証事業の積立金の分配時期（平成２８年６月３０日）までの間に、分割又は権利 義務の移転承継を予定している確定給付企業年金の分配額算定基礎数値 □ 分割（予定） ① 分割予定年月日 〔平成 ② 根拠とした数値の時点〔平成 ③ 拠出金を按分するための指標 □ □ □ □ □ 年 年 月 月 日〕 日〕 加入者数＋受給権者数／２ 加入者数 積立金額 上乗せ部分の最低積立基準額 その他合理的と認められる指標〔 ④ 選択した指標に関するデータ 〔（分 割 前） 旧厚 生 年金 基 金番 号： 〕 （分割前）旧厚生年金基金の名称： 分割前確定給付企業年金 〕 分割後設立確定給付企業年金 確定給付企業年金認可番号 確定給付企業年金の名称 根拠数値※1 比率※2 ％ ％ ※１ 上記③「拠出金を按分するための指標」の具体的な数値を記入。単位も記入のこと（人、円など） ※２ 百分率で小数点第３位まで記入のこと（足し合せて 100.000％となるように） □ 権利義務の移転承継（予定） 【 □ 移転 □ 承継 】 ① 移転承継予定年月日 〔平成 ② 根拠とした数値の時点〔平成 ③ 拠出金を按分するための指標 □ □ □ □ □ 年 年 月 月 日〕 日〕 加入員数＋受給権者数／２ 加入員数 積立金額 上乗せ部分の最低積立基準額 その他合理的と認められる指標〔 〕 ④ 選択した指標に関するデータ 〔移 転 （ 旧 ） 厚 生 年 金 基 金 番 号： 移 転 （ 旧 ） 厚 生 年 金 基 金 の 名 称： 移転確定給付企業年金 〕 承継確定給付企業年金 確定給付企業年金認可番号 確定給付企業年金の名称 根拠数値※1 比率※2 ％ ％ ※１ 上記③「拠出金を按分するための指標」の具体的な数値を記入。単位も記入のこと（人、円など） ※２ 百分率で小数点第３位まで記入のこと（足し合せて 100.000％となるように） （ご記入にあたって） ○ 分割又は権利義務の移転承継については、当該分配対象者間で合意の上、作成してください。なお、相手方となる確定給付企 業年金が現に存在しない場合やその所在が不明な場合は、その旨を余白などに必ず記入してください。 ○ 分配時期（平成２８年６月３０日）までの間に、分割又は権利義務の移転承継が複数回実施される予定の場合は、実施日ごと に作成してください。
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