BIG1000 BIG1000 第838回第838回スポーツ振興くじ返還金請求書

独立行政法人日本スポーツ振興センター
お問い合わせ先： totoお客様センター 0120-9292-86
スポーツ振興くじ返還金請求書　【お客様控】
このたびは、お手数をおかけして、誠に申し訳ありません。
この用紙に必要事項をご記入の上、下半分の「スポーツ振興くじ返還金請求書【送付用】」を切り取り、お手持ちの返還対象
チケットと一緒にご郵送ください。請求書と返還対象チケットが届き次第、ご記入いただきました振込先へ返還金をお振込み
いたします。
なお、この控えは返還金が振り込まれたことを確認するまで、大切に保管してください。
また、ご負担いただきました郵送代金につきましては、返還金と併せてお支払いさせていただきます。
記入欄が足りない場合は、複数枚に分けてご記入ください。
照会番号・照会№
開催回・くじ種
BIG1000
※ 第838回のうち、「BIG1000」以外のくじ（BIG、
100円BIG、mini BIG、toto、mini totoA組・B
組、totoGOAL3）については最低成立試合
数を満たしており、返還金の対象ではありま
せんのでご注意ください。
第838回
※ 返還金請求書の受付期限は、平成29年4月
18日（火）（当日消印有効）です。
合
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チケット金額
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円
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円
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円
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円
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円
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円
計
円
キリトリ
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スポーツ振興くじ返還金請求書　【送付用】
記入日：　年　月　日
振込先金融機関は以下の①または②のいずれか一方をご記入ください。　※ 口座番号･通帳番号は右詰めでご記入ください。
①振込先金融機関名銀行　信用金庫
その他( )
(ゆうちょ銀行除く)
預金の種類
（普通預金に限ります）
②振込先金融機関名
ゆうちょ銀行
本支店名
支店
出張所
口座番号
通帳
記号
通帳
番号
口座名義（カナ）
※濁点・半濁点は一文字姓・名間スペース
〒　－
ご住所
（フリガナ）
お名前
ご連絡先電話番号
―　―　※日中にご連絡が取れる番号をご記入ください。
開催回・くじ種
照会番号・照会№
BIG1000
第838回
※ 第838回のうち、「BIG1000」以外のくじ（BIG、
100円BIG、mini BIG、toto、mini totoA組・B
組、totoGOAL3）については最低成立試合
数を満たしており、返還金の対象ではありま
せんのでご注意ください。
※ 返還金請求書の受付期限は、平成29年4月
18日（火）（当日消印有効）です。
合
チケット金額
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円
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円
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円
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円
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円
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円
計
※ チケットを必ず同封してください。
※ ご記入いただいた個人情報は、当該返還金の振込以外には一切使用いたしません。
円
あて先
※封筒貼り付け用にご利用ください。
107-0061
東京都港区北青山2丁目8番35号
独立行政法人日本スポーツ振興センター
スポーツ振興事業部事務処理室行
（差出人）
住所
氏名

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