参加申込書（PDF）

北海道新幹線開業記念事業
※主催者使用欄
新幹線車両基地日本縦断ツアー
参加申込書
番号
平成２８年６月２７日～３０日に実施される標記事業について、主催
者（七飯町）の提示する条件を了承し、参加を申し込みます。
*
ふりがな
*
お名前
*
生年月日
Ｕ
性別
年（
年）
月
満年齢
日
歳
(6/27 現在)
ご職業
*
ご住所
〒０４１－
七飯町
* 電話番号１
電話番号２
ＦＡＸ番号
電子メール１
電子メール２
（連絡希望時間帯
）
（連絡希望時間帯
）
文書の添付（可・不可）
文書の添付（可・不可）
特記事項
(持病、食事制限等)
行程についての
ご意見･ご要望
* 欄は必須記入項目です。ＦＡＸ、電子メールは連絡を希望する場合のみご記入ください。
※個人情報は、ツアー実施のために使用します。参加が決定した場合、必要な情報（お名前、性別、
年齢、職業等）をツアーの実施及び広報・情報発信にご協力いただく関係団体（旅行業者、交通機関、
宿泊施設、保険会社及び視察・訪問先機関等）、報道機関等、他の参加者に提供します。（視察先にお
いて、身分証明書の提示を求められる場合があります。）
・ツアーの参加にあたり、次の事項を了承します。
（該当する欄に○をつけてください。
）
了承
了承
します
しません
・私は七飯町民であり、七飯町に住民票を置いています。このことを証明
するため、住民票の状況を確認することに同意します。
・報道機関の同行及び取材、七飯町や北海道新幹線の広報のための写真や
動画等の使用に同意します。
・新幹線の長時間の乗車に健康上の問題はありません。自分の荷物の管
理・運搬や乗継、視察等を行うことができます。
・暴力団員又は暴力団関係事業者に該当しません。七飯町暴力団排除条例
（平成 26 年条例第 23 号）を理解し、忠実に順守します。
・町税（国民健康保険税を含む。）の滞納はありません。滞納がないこと
を証明するため、納税状況を確認することに、同意します。
・主催者（七飯町）の提示する行程及び留意事項について確認しました。
主催者（七飯町）及び視察・訪問先等の指示に従って行動します。
【申込先】 ※郵送又は持参でお申し込みください。 ※5 月 23 日(月) 17:00 まで（必着）
・郵送〒041-1192 七飯町本町６丁目１－１七飯町政策推進課新幹線担当あて
・持参七飯町総務部政策推進課新幹線対策係（七飯町役場２階）電話：0138-65-5792

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