様式３ 提出日 年 月 日 線量計等緊急整備事業 バッジ式線量計破損・紛失届出書 バッジ式線量計を紛失された場合には、この様式にご記入のうえ、配布・回収 場所に提出してください。 線量計を破損。紛失したので届け出ます。 種別 □ 破損 区分 □ 乳幼児 □ □ 妊婦 紛失 □一般 □ 喜多方市役所保健センター □ 熱塩加納総合支所 配布回収場所 □ 塩川総合支所 ふりがな 氏 名 保護者氏名 （未成年の場合） 連絡先 電話番号 破損・紛失の 理由 □ 山都総合支所 性 別 男 女 続柄 □ 高郷総合支所 生年月日 昭和 平成 年 行政区 月 日
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