道新ぎゃらりー使用申込書 申込日 / 平成 年 月 日 ◎ 太枠内をご記入下さい。 展覧会名 （作品種別） 出展内容 会期 （出品人数） （出品点数） 第1希望 平成 年 月 日（木） から 平成 年 月 日（火）まで 第2希望 平成 年 月 日（木） から 平成 年 月 日（火）まで その他 使用会場 Ａ室 ・ Ｂ室 ・ 全室 （ふりがな） 氏 名 印 （〒 主 催 者 住 所 （自宅・携帯電話） （ＦＡＸ） 電話番号 その他 連絡先 （勤務先等） （電話） （道新文化センター講師・受講生の場合、その講座名） 所 属 事 務 局 記 入 欄 - ） （所属する団体名、及び会員、委員、同人、会友、出品者等） 予約金 円 受 領 日 残 金 使用料金 一般. ブン. 社内（ ） 搬入展示作業 月 日(水) 時より 稼働式パネル 窓口 郵振 窓口 郵振 年 月 日 円 年 月 日 円 車両届 あり なし 展示台（大） 展示台（小） 展示用テーブル（ 本使用） ・白布（ 枚使用） 備考 ◎ 上記個人情報は当社にて適切に管理いたします。 〒060-8711札幌市中央区大通西3丁目6番地 （株）道新文化センター TEL（０１１）２４１－０１２5 FAX（０１１）２３２－２４４８
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