Symposium：第 44 回埼玉不整脈ペーシング研究会 ●一般演題 造影剤を使用しない単純 CT ガイド下の 心房細動アブレーションの検討 獨協医科大学越谷病院臨床工学部 獨協医科大学越谷病院循環器内科 渡 邉 哲 広・阿 部 瞳・佐 藤 博 樹 塚 田 直 史・堀 裕 一・中 原 志 朗 酒 井 良 彦・田 口 功 時間の比較をした。画像精度の評価として 3D はじめに 近年，心房細動 （AF：atrial aibrillation） アブ レーションは造影心臓 CT から構築した左心房 画像の LA，PV の容量比較と循環器内科医 7 名， 診療放射線技師 10 名，臨床工学技士 3 名の合計 （LA：left atrial）肺静脈 （PV：pulmonar y vein） 20 名を対象に 3DCT 画像の Matching Test を施 の 3D 画 像 と Marge，Fusion な ど 画 像 同 期 し 行した。Matching Test は 10 例の同一患者の単 3DCT 画像を Map として用いる方法が汎用され 純心臓 CT，造影心臓 CT から構築した 3D 画像 ている。当院では，以前より Marge，Fusion を をランダムに並べ同一患者の対を解剖学的特徴 行わず，造影心臓 CT から構築した 3D 画像ガイ から選択する方法で行った （ 図 1） 。CT は 1.5 ド下でアブレーションカテーテル，リング状カ mm スライスの単純心臓 CT，CECT は 0.5 mm テーテルで LA，PV の Geometry を構築し，Map スライスの造影心臓CTを用いた。Segmentation として AF アブレーションを施行している。今 は図 2，3 の方法で行った。 回，単 純 心 臓 CT か ら 構 築 し た 3D 画 像 か ら Geometry を構築する造影剤を使用しない AF ア ブレーションの可能性および有用性の検討を 2）検討 2：単純心臓 CT，造影心臓 CT ガイド下 の AF アブレーションの比較 2012 年 10 月∼ 2014 年 3 月までに AF アブレー ションを施行した慢性腎臓病，造影剤アレル 行った。 ギーなど造影剤禁忌症例で，単純心臓 CT ガイ ド下にて施行した 21 例 （PCT 群）と造影心臓 CT 1 対象と方法 1）検討 1：単純心臓 CT，造影心臓 CT の LA，PV ガイド下で施行した 21 例 （CECT 群）を対象とし た。両群の手術時間および透視時間の比較検討 の 3D 画像の比較 2010 年 10 ∼ 12 月までの当院で AF アブレー を行った。両群間に男女比，年齢，身長，体重に ションを施行し単純心臓 CT および造影心臓 CT をともに撮影した 10 例を対象とした （表 1） 。単 純心臓 CT を PCT 群，造影心臓 CT を CECT 群と し単純心臓 CT から LA，PV の Geometr y 構築に 必要な解剖学的情報が得られるかを検討した。 Ensite Verismo を 用 い て 両 群 の 心 臓 CT を Segmentation し 3D 画像を構築し Segmentation 表1 検討患者背景 性別（男：女） 年齢（歳） 身長（cm） 体重（kg） Akihiro Watanabe, et al.：Catheter ablation of atrial fibrillation without contrast enhancement 1084 Therapeutic Research vol. 35 no. 12 2014 8：2 60.7 8.9 171.2 8.9 71.6 10.0 Mean SD Symposium：第 44 回埼玉不整脈ペーシング研究会 PCT 群 CECT 群 1 A 2 B 3 C 図 1 Matching Test PCT は単純心臓 CT，CECT は造影心臓 CT から構築した 3DCT 画像で，1 – A，2 – C，3 – B は同 一患者である。 1．CT 値の設定 3．PV の分岐をトレース 2．Trace Tool でトレース 4．Propagate を行う 図 2 PCT Segmentation 方法 1. CT 画の CT 値を軟部組織の見やすい Window/Level（300/20）に変更する。 2. Trace Tool で 3.0 mm スライスごとに LA をマニュアルでトレースする。 3. トレースした LA から PV の分枝をトレースする。 4. トレース終了後 Propagate を行う。 Therapeutic Research vol. 35 no. 12 2014 1085 Symposium：第 44 回埼玉不整脈ペーシング研究会 1．Ao，LV セパレート 2．Region Grow Tool 3．Separator Tool を使用し各チャンバー別にセパレート 4．Trace Tool で PV 分岐を消去 図 3 CECT Segmentation 方法 1. Chamber Tool で Aorta，LV をセパレートする。 2. Region Grow Tool で Min Threshold を造影された LA が範囲に入るように設定し，Boundary Emphasis で LA の境界が白くなるように設定し Apply する。 3. Separator Tool で構造物をチャンバーごとにセパレートする。 4. Trace Tool で PV の第 1 分枝を目安に不要な枝を消去する。 表2 有意差を認めなかった（表 2） 。AF アブレーショ 検討 2：患者背景 性別（男：女） 年齢（歳） 身長（cm） 体重（kg） PCT 群 CECT 群 p値 18：3 14：7 0.1473 67.2 6.9 158.5 33.3 71.8 13.2 63.4 8.8 165.9 9.7 67.0 9.6 0.1254 0.3338 0.1865 Mean SD ンの手順は心腔内エコーガイドで心房中隔穿刺 を施行し，LA へアプローチした。単純心臓 CT， 造影心臓 CT から構築した 3D 画像ガイド下で アブレーションカテーテルとリング状カテーテ ルで LA，PV の Geometry を構築する。構築した Geometry を Map として焼灼を施行した（図 4） 。 症例に用いた3D Map SystemはEnsite Velocity， Ensite ver.8.0，CARTO 3 の 3 機種を使用した（表 3） 。 1086 Therapeutic Research vol. 35 no. 12 2014 Symposium：第 44 回埼玉不整脈ペーシング研究会 図 4 検討 2：方法 1. 3DCT ガイド下でアブレーションカテーテルを用いてインピーダンスをモニタリングしながら PV の Geometr y を構築する。 2. リング状カテーテルで PV，LA の Geometry を構築する。 3. 3DCT 画像ガイドで構築した Geometry を Map として焼灼を施行する。 表3 表4 検討 2：3D Map System 3D Map System PCT 群 Ensite velocity 9例 10 例 Ensite Ver. 8.0 CARTO 3 8例 4例 7例 4例 検討 1：結果 PCT 群 CECT 群 Segmentation 時間（min） 7.09 1.67 LA，PV 容量（mL） 121.5 30.7 Matching Test CECT 群 p値 5.55 1.53 0.068 128.6 37.5 0.635 平均正解率 81％ Mean SD 2 結 果 2）検討 2：単純心臓 CT，造影心臓 CT ガイド下 1）検討 1 ：単純心臓 CT，造影心臓 CT の LA，PV の AF アブレーションの比較 AF アブレーションは両群全例に PVI を施行 の 3D 画像の比較 Segmentation 時間は PCT 群 7.09 1.67 min， CECT 群 5.55 1.53 min で あ っ た。PCT 群 が した。また両群ともに 19 例に Linear line，CFAE （conmplex fractionated atrial electrograms）ア CECT 群よりも時間がかかる傾向にあった （p ＝ ブレーションなど追加焼灼を行った。手術時間 0.068） 。LA，PV の容量は PCT 群 121.5 30.7 mL， は PCT 群 167.7 23.0 min，CECT 群 167.0 28.8 CECT 群 128.6 37.5 mL で，両群間に有意差を min で両群間に有意差がなかった (p ＝ 0.9251)。 認めなかった （p ＝ 0.635） 。Matching Test の全 透視時間も PCT 群 80.7 25.4 min，CECT 群 74.7 体の平均正解率は 81％であった （表 4） 。 20.39 min で，両群間に有意差はなかった（p ＝ 0.4067，表 5） 。 Therapeutic Research vol. 35 no. 12 2014 1087 Symposium：第 44 回埼玉不整脈ペーシング研究会 表5 検討 2：結果 PCT 群 CECT 群 PVI 21 例 21 例 Linear Line, CFAE, etc Ablation 19 例 19 例 CECT 群 p値 Ablation Line PCT 群 手術時間（min） 167.7 23.0 167.0 28.8 0.9251 透視時間（min） 80.7 25.4 74.7 20.4 0.4067 Mean SD CARTO 3 FAM PCT AP AP PA 3 考 図 5 左肺静脈共通管，右中肺静脈 左は単純心臓 CT を Ensite Verismo で構築した 3D 画 像 で あ る。右 は そ の 3D 画 像 ガ イ ド 下 で CATRO 3 の FAM （Fast Anatomical Mapping）で 構築した Geometr y である。心臓単純 CT から構 築した 3D 画像で解剖学的情報が得られた。 PA 結 察 Segmentation 時間は CECT 群と比較し PCT 群が時間を要する傾向にあったが，PCT 群 7.09 1.67 min，CECT 群 5.55 1.53 min で業務負担 としては許容できる範囲であると考えられた。 LA，PV の容量比較で有意差はなく，Matching Test では高い正解率が得られた。視覚的には造 影 CT より見劣するが，Geometr y 作成に必要な 解剖学的特徴は十分に得られると考えられた。 単純 CT を用いた症例で左肺静脈共通管，右中 肺静脈の解剖学的情報は十分に得られた。しか し，細い PV の分枝，roof vein など細かい情報は 得られない可能性があると考えられた （図 5） 。 語 単純心臓 CT から造影心臓 CT と同等までで はないが，LA，PV の Geometr y 作成に必要な解 剖学的情報が得ることができる。単純心臓 CT ガイド下でも全例で PVI を成功し，造影心臓 CT ガイド下と同等の手術時間，透視時間で施行で きる可能性が示唆された。今回は慢性腎臓病， 造影剤アレルギーなど造影剤禁忌症例を対象と した。造影剤関連の合併症は遅延性副作用を含 め約 5％未満，造影剤の血管外漏出が 1％以下で 発生するとされている。このような造影剤関連 合併症回避，在院時間，医療費など患者負担の 軽減など造影剤禁忌症例以外でも低侵襲な AF アブレーションとして有用であると考えられ た。 1088 Therapeutic Research vol. 35 no. 12 2014
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