常磐会短期大学・常磐会学園大学 平成 28 年度教員免許状更新講習募集要項請求申 込 書 下記項目を記入の上、Fax または郵送でお申し込みください。 フ リ ガ 氏 ナ 名 生 年 月 日 昭和 年 月 日（満 歳） 性 自 宅 電 話 番 号 － － 携 帯 電 話 番 号 － － F － － A X 番 号 ＰＣ： ＠ 携帯： ＠ 別 □女 □男 メールアドレス 本 学 卒 業 生 欄 現在の就労状況等 ※該当するものにチェ ックをしてください。 卒業年 S・H 年 月 クラス 組 在学時 の姓 □ 幼稚園に在職中 □ 認定こども園に在職中 □ 保育所に在職中 □ 教育委員会等の臨時任用教員に登録中 □ 教員採用内定している □ 教員勤務経験者 （ □ 幼稚園等へ就職活動中 □ 企業等に在職中 □ 就職予定なし ） □ その他（ ） 現在の勤務先名称 ※登録中の場合は登録先 を記入してください。 勤務先電話番号 － 自宅 送 付 先 連 絡 先 連絡のつく時間帯 特 記 事 〒 ・ 勤務先 － ・ その他（ ） － 自宅 ・ 携帯 ・ 勤務先 ・ その他（ ） いつでも可 ・ 17：00 以降 ・ その他（ ） 項 ≪送付先≫ 大 学 記 入 欄 受理日 処理日 〒547-0031 大阪市平野区平野南 4 丁目 6 番 7 号 常磐会短期大学 免許状更新講習係 宛 TEL 06-6709-3170 FAX 06-6709-2201
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