平成 年 月 日 認 知 症 サポーター養 成 講 座 受 講 申 込 書 （申込者） 住 所 氏 名 標記のことについて、以下のとおり申し込みます。 時 第１希望 平成 年 月 日（ ） 時 分～ 時 分 （９０分間を目安） 第２希望 平成 年 月 日（ ） 時 分～ 時 分 受 講 日 受講希望場所 施 設 名 所 在 地 団体等の名称 受講希望者名 代 表 者 住 所 氏 名 受講予定者数 連 絡 住 所 先 名 前 人 電 話 番 号 その他 質 問 （注）受講の申し込みは、この申込書に必要事項を記入のうえ、郵送又はファックスでお願いします。 （注）おおむね 10 人以上の団体・グループ等が受講の対象になります。 また、当日の受講者数も 10 人以上になるようにお願いします。 （注）講師の業務等の関係でご希望の日時等に添えない場合もありますので、ご了承ください。 （注）受講日時の （注）受講日時の 30 日以前に申込んでください。第 日以前に申込んでください。第 2 希望は第 希望は第 1 希望の翌月としてください。 希望の翌月としてください。 【申し込み・問合せ先】 〒673-8686 明石市中崎１丁目５－１ 明石市 高年介護室 高年福祉担当 電 話：０７８－９１８－５１６６ ファックス：０７８－９１８－５１３３ 明石市記入欄
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