九 州 英 数 学 舘　国 際 言 語 学 院
入
学
入
学 志
願
書
愿 书
Application for Admission
1 志望科　志愿科
受験番号
Name of Course
□ 1 大学進学準備コース 大学预科 Supplementary Course for University Entrance Exam
□ 2年課程　（午前部　・　4月入学）　Two years ; School Hour-Morning
□ 1.5年課程　（午後部　・　10月入学）One year and half; School Hour-Afternoon
□ 2 日本語コース　日语专修科 Japanese Language Course
□ 1年課程　（午後部　・　4月　・　10月入学）　One year ; School Hour-Afternoon
□ 1.3年課程　（午後部　・1月入学）　One year and three mouth ; School Hour-Afternoon
□ 1.5年課程　（午後部　・10月入学）　One year and half ; School Hour-Afternoon
□ 1.9年課程　（午前部　・7月 入学）　One year and nine mouth ; School Hour-Morning
□ 2年課程　（午後部　・　4月入学）　Twe year ; School Hour-Afternoon
（4cm×3cm）
修学予定時間　学習期間 20　年　月　～　20　年　月
Proposed Period of Study.
2
氏名
3 国籍　Nationality　姓名
Full Name：
拼音
4 出生地　Place of Birth
In Roman Letters
5
生年月日
出生年月
6　年齢
19
Date of Birth
8
性別
Sex
年
月
year
month day
日
□ 男□女
Male
Female
7 小学校入学年齢
歳
Age：　歳
Entrance Age to Elementary School
満
9 婚姻状態 □ 未婚 □既婚
10 職業　Marital StatusSingle Married
Occupation
歳
ヵ月
〒郵便番号Postal code
11
現住所
phone:
手机
Present Address
〒郵便番号Postal code
12
戸籍の住所
phone:
手机
Home Address
13
学歴（小学校から初めて順に記入すること） 学历(从小学开始按顺序填写)
Educational Background: starting with the elementary school
学　校　名
所
在
地
Name of School
Location
年数
Years
修 学 期 間
Period
year
学 习 时 间
month
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
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職歴、兵役など　Occupational Career、Military Service　etc.
勤務先　工作单位
Name of Employer
15
所 在 地　地 址
Location
職種
职业
Type of Work
勤務期間
工作时间
Period year month
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
在日歴　至今来过几次日本
Previous stay in Japan
入 国 年 月 日
Date of Entry
入国目的
Purpose
在留資格
居留资格
Status
在留期間　居留时间
Period of Stay
備考
年　月　日
year
mouth
day
年　月　日
year
mouth
day
年　月　日
year
mouth
day
16
家族（本人を中心に記入すること）　家庭成员（以本人为中心填写）
Family in detail, showing the relation of each person to yourself
続柄
与本人的关系
Relation
氏名　姓名
Full Name
生年月日
国籍
出生年月日
Date of Birth Nationality
現住所
现住址
Present Address
職業
Occupation
父
母
兄 弟
姉 妹
17
日本在住の親族　居住在日本的亲属
続柄
与本人的关系
Relation
氏名　姓名
Full Name
在留期間
居留时间
Period of Stay
18
現住所
现住址
Present Address
在留資格　居留资格
Status
日本語学習歴　在何时何地学过日语
日本語教育機関名　日语学校名称
Name of Institusion
Relatives residing in Japan
生年月日
国籍
出生年月日
Date of Birth Nationality
現住所　现住址
Present Address
Previous Study of Japanese
所在地
地址
Location
学習期間
学习时间
Period year month
期間
Period
年　月～　年　月
年
月
年　月～　年　月
年
月
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修学理由　Motivation
学习理由书
日本語を学ぶ目的（詳しく）　学习日语的目的（详细填
写）
Purpose of Studing Japanese in Detail
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20 本学卒業後の希望
□1
本校毕业后的打算
進学 升学
continue to study
in Japan
The plan after graduation from this school
□ 1　大学院　Postgraduate Course
□ 2　大学　Undergraduate Course
□ 3　短大　Junior Course
□ 4　専門学校　Special School
希望先学校名
Name of University or
College:
課程
Course:
□2
□3
□4
21 旅券　护照
帰国 Return home
就職 Work
その他　Others
Passport
旅券番号　护照号码
Passport Number:
有効期間
Date of Expiration
22 学費、生活費負担者
氏名　姓名
Full Name:
発行年月日　年　月　日
Date of Issue
year
month
day
年　月　日
year
month
day
The person who pays tuition fees and living expenses
志願者との関係 与申请人的关系
Relation of Applicant
生年月日
Date of Birth:
職業
Occupation:
phone:
住所 住址
Address:
上記のとおり相違ありません。 以上无误。
I hereby declare the above statement is true and correct.
申請日
Date of Application
20
申請人署名　申请人签名
Signature of Applicant
年
year
月　日
month day
㊞