2016ロードレースアカデミー1DAY参加申込書

1dayスクール申込書
申込日
2016 年月日
1dayスクール受講日 2016 年 with 1dayスクール
月日
＊お申込とお振込の締切日は、1dayスクール開催日の1週間前までとなります
参加者
フリガナ
生年月日（西暦）：
氏名：
性別： □ 男性
□ 女性
年
月
日
歳
選択項目の□にレ点を入れて下さい。
下記の選択項目の□にレ点を入れて下さい。
＊MFJライセンス非会員・ツインリンクもてぎライセンス非会員の方は、受講料とは別に下記のもてぎ共済会会費及びMFJ非会員保険料のお支払いが必要となります。
□ 1日コース受講料： 22,909円（税込）
＋ □ ツインリンクもてぎ共済会会費 7,000円＋ □ MFJ非会員保険料 2,000円＝
□ 2日コース受講料： 40,818円（税込）
,
円
＊お振込合計金額を必ず記入
＊エアバックベスト・昼食・ガソリンは各自でご用意下さい。MFJよりエアバックの貸出しもございます。(要連絡)
＊ロードコース使用時の安全管理体制強化費を含む。
＊2日コースは5月3•4日／7月20•21日／8月23•24日／9月17•18日の開催時のみ
＊締め切り後のお申込は、遅延申込料として別途2,000円を承ります。
〒
住所：
（
電話番号：
）
ー
mailアドレス：
車両名を記入して下さい(排気量は250ccまで)：
同車両でのツインリンクもてぎベストラップ：
TRMC-SライセンスとMFJライセンスをお持ちの方は、下記にライセンス番号を記入して下さい。非会員の方は、別途、共済会会費及び保険料が掛かります。
TRMC-Sライセンス No：
MFJライセンス（ジュニア・フレッシュマン・国内） No：
緊急連絡先
フリガナ
氏名：
参加者との続柄
〒
住所：
電話番号：
（
）
FAX番号
ー
：（
）
ー
誓約書・承諾書
MFJ 1dayスクール inもてぎ主催者殿
私(参加者)もしくは私達(参加者及び親権者)は、「MFJ 1dayスクール inもてぎ」に受講するにあたり、以下のことを誓約・承諾致します。
① 私(参加者)もしくは私達(参加者及び親権者)は、サーキットの規則を厳守することを誓います。また受講するにあたり関連して起こった死亡・負傷・その他
の事故で私自身及び、私の親族(親権者を含む)、引率者の受けた損害について、決して主催者団体・施設関係者及びインストラクターならび他の参加者など
に対して、非難したり責任を追求したり、損害賠償を要求しないことを誓約致します。
② 私(参加者)もしくは私達(参加者及び親権者)は、本スクールに持込みする車両が整備済みであることを保障致します。
③ 天候の悪化またはスクール進行状況により、スクール走行時間が短縮もしくは一切走行出来なかった場合でも、参加料及び共済会保険料の返金は一切請求
致しません。
④ 参加者が20歳未満の場合、本スクールに参加することを親権者として承諾し、署名・捺印をして印鑑証明書(開催日から3ヶ月以内)を添えて申込み致します。
参加者名：
㊞
日付 2016年月日
親権者署名：
実印
＊お申込みは、この申込書を用いて「fax・mail・郵便」のいずれかをMFJアカデミー事務局までお送り下さい。
＊通常の申込締切日は、開催日の1週間前までとなります。通常の締切日以降のお申込みは、遅延申込料として別途2,000円が掛かります。
＊参加者が満20歳未満の場合は、走行承諾のために当該者の親権者または保護者の署名・実印・印鑑証明書が必要です。
＊ fax•mailでお申込みの方は、スクール開催日にこの原本を必ずご持参下さい。参加者が20歳未満の方は、印鑑証明書も必ずご持参下さい。
＊上記の誓約書と承諾書に署名・捺印がない場合は、参加拒否の対象となる場合がございますので十分にご注意下さい。
＊スクール開催日の1週間前までに事務局よりご連絡のない方は、お手数をお掛け致しますがメールもしくはfaxにてご連絡下さいませ。
＊個人情報のお取扱いについては、MFJのHPをご覧下さい。→ http://www.mfj.or.jp/user/contents/privacy/index.html
振込先：三井住友銀行築地支店普通預金No.6393858 名義：財）日本モーターサイクルスポーツ協会
振込日 2016 年月日振込名：金額：円
※ お振込は開催日の1週間前までにお願い致します。参加費の振込手数料は自己負担でお願い致します。
申込書の送付先／お問合せ：〒341-0037 埼玉県三郷市高州4-75-10-402
MFJ アカデミー事務局
fax：048-956-3935
mail : [email protected]
主催（一財）日本モーターサイクルスポーツ協会（MFJ）tel 03-5565-0900

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