専用払込取扱票の記入例 払込が終わった後、右側の受領証は ご自身で保管して下さい。 送付は不要です。 (A5版サイズの用紙) 0 1 4 2 0 4 2 2 4 5 ***** ピクニックラン桜江実行委員 T S H ※本申込書を提出される18歳未満の方は、 保護者の同意を受けているとみなします。 参加中緊急連絡先(本人以外) 参加種目 21km 10km ウォーキング 大会当日年齢 才 090-▲▲▲▲-■■■■ 団体? 個人? 団体・個人(一般・18才以下) 699 4292 ゼッケンコメント(11文字) 江津市桜江町川戸11-1 ラン友募集中!! Tel (ゼッケン・プログラムに載ります) サクラエ タロウ 桜江 太郎 4 2 2 4 5 46 . 1 . 1 45 男 ・ 女 生年月日 0 1 4 2 ←フリガナを書いて下さい 090 **** **** もれのないように記入をお願いします。 専用払込取扱票は、ゆうちょ銀行 または 郵便局の払込機能付ATMでもご利用いただけます。 ピクニックラン桜江 実行委員会 ***** 桜江 太郎
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