様式第１号 ものづくり中核企業創出促進事業 支援対象企業認定申請書 年 月 日 秋田県知事 ○ ○ ○ ○ 宛 住 所 名 称 代表者の氏名 印 ものづくり中核企業創出促進事業に係る支援対象企業として認定を受けたいので、ものづくり中核 企業創出促進事業実施要綱第３条第２項に基づき申請します。 添付書類 １ 事業計画書 ２ （別紙１）今後利用を希望する支援制度 ３ （別紙２）補助事業実施計画書 ４ （別紙３）誓約書 ５ 直近３期分の財務諸表（貸借対照表、損益計算書、販売費及び一般管理費内訳書、製造原価報 告書） ６ 定款及び履歴事項全部証明書（個人事業者の場合は個人事項証明書） ７ 会社案内等会社の概要がわかるもの 事業計画書 １ 申請者の概要 (会社名) ⑴ 申請者 (法人番号) １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０ １ ２ ３ ⑵ 氏名 （代表者役職・氏名） ⑶ 住所（所在地） ⑷ 設立年月日 年 月 日 沿革 ⑸ 資本金（出資金） 円 株主名 株主住所 持株率 員 （人） 左記のうち 正社員の数 主要株主 ⑹ 従業員数（※申請時 点での組織図を添付して ください。） ⑺ 主たる業種 従 業 役員 事務系 営業系 現状 １．電子部品・デバイス産業 ２．輸送機械関連産業 ３．新エネルギー関連産業 ４．医療機器関連産業 ５．食品関連産業 ６．その他（ ） 技術系 合計 今後取り組む分野 １．電子部品・デバイス産業 ２．輸送機械関連産業 ３．新エネルギー関連産業 ４．医療機器関連産業 ５．食品関連産業 ６．その他（ ） ⑻ 主な事業内容 ⑼ 売上高 ⑽ 経営上の強み（技術 や経営ノウハウ等に関 する自己アピール） ⑾ 経営環境及び現在の 課題 ⑿ 連絡先 担当者役職・氏名 担当者所属部署名 電話番号 ＦＡＸ番号 E-mail アドレス 千円［平成 年 月期 ］ ２ 経営戦略の概要 (1) 経営戦略のテーマ （企業をどうしたいのか ：哲学、目的等） (2) 経営戦略の具体的内容 （どのように実現するのか ：事業の革新性・展開方法 等） (3) 成果目標 （いつどのような規模で どのような企業を目指す のか：将来像） (4) 経営戦略に係る分析等 ①市場ニーズ（競争力） ②販売ターゲット（業種、 業態、地域、年齢、性別等） ③想定される競合先 ④市場規模・動向 ⑤マーケティング戦略 (5) 課題等 ①事業化時期 平成 年 月 ②事業化後目標 １年後 （ 年 月期） 売上高 (6) 中核企業化の数値指標 うち新規取組に係 る売上高 従業員数 （うち正社員数） 従業員数のうち、 新規取組に係る者 の数 戦略推進体制等 (8) その他（地域への貢献 等（地元雇用・地元発注等）） ２年後 （ 年 月期） 千円 千円 千円 千円 千円 千円 ％ ％ ％ 人 ( ３年後 （ 年 月期） 人) 人 ％ 人 ( 人) 人 ％ 人 ( 人) 人 ％ ３ 経営戦略実現に係るスケジュール 番号 (例)１ 計 画 加工技術の共同研究 ２ 関連設備の導入 ３ 試作品開発 ４ 展示会への出展 ５ 工場の新設 ６－１ 従業員の雇用 ６－２ 従業員研修 ※設備投資については、設備投資予定額を記入してください。 スケジュール ４ 経営計画及び資金計画 （単位 前々期 ( 年 月期) 前期 ( 年 月期) 直近期 ( 年 月期) 当期 ( 年 月期) 翌期 ( 年 月期) 翌々期 ( 年 月期) ３期後 ( 年 月期) 千円） ４期後 ( 年 月期) ①売上高 ②売上原価 ③売上総利益 （①－②） ④販売費及び 一般管理費 ⑤営業利益 （③－④） ⑥営業外収益 ⑦営業外費用 ⑧経常利益 （⑤＋⑥－⑦） ⑨人件費(※1) ⑩設備投資額 ⑪運転資金 普通償却額 特別償却額 ⑫減価償却費 (※2) ⑬付加価値額 （⑤＋⑨＋⑫） ⑭従業員数(※3) ⑯資 金 調達 額 （ ⑩ ＋⑪ ） ⑮一人当たり 付 加 価 値 額 (⑬÷⑭) 政府系金融 － － － 民間金融 機関借入 － － － 自己資金 － － － その他 － － － 合 － － － 機関借入 計 トピックス (※4) ※１ 人件費は次の①～③の合計額となります。 ① 販売管理費に含まれる人件費（役員報酬、給料手当、法定福利費、福利厚生費、賞与及び賞与引当金、退職金及び退職給 与引当金、雑給等） ② 製造原価に含まれる労務費 ③ 派遣労働者、短時間労働者の給与を外注費で処理した場合の当該費用 ※２ 減価償却費は販売管理費に含まれる減価償却費と製造原価に含まれる原価償却費の合計となります。また、リース資産に 係るリース費用も減価償却費に算入してください。 ※３ 従業員数は期中の平均従業員数を記載してください。 また、派遣労働者、短時間労働者の数については、就業時間により常勤労働者何人分と換算してください。例えば、常勤 労働者の１人当たり年間就業時間が 2,000 時間、短時間労働者の１人当たり年間就業時間が 1,600 時間の場合、1,600÷2,000 ＝0.8 より、短時間労働者１人を 0.8 人と換算してください。 ※４ トピックスには、設備投資、研究開発など事業計画における特記事項などを書き込んでください。 （別紙１） 今後利用を希望する支援制度等 支援対象企業として認定された場合、下記(1)から(3)の補助金を利用することができますので、利 用を希望するものがあれば申請予定額等を記入してください。また、(1)～(3)の利用後に、中核企業 化を加速化するために(4)を利用することができますので、希望する場合は記入してください。 (5)については、利用予定のものがある場合、申請予定額、利用予定年度を記入してください。 (1) 中核 ①利用希望 あり ・ なし 希望枠(重複選択可)・通常枠・ｲﾉﾍﾞｰｼｮﾝ枠・新成長枠 企業創出 【利用希望「あり」の場合】 技術開発 ②補助金申請予定額（千円） 平成 年度 平成 年度 合計 支援事業 予定総事業費 補助金申請予定額 (2)中核 企業創出 設備投資 利子等助 成事業 (3) 中核 企業創出 営業力強 化支援事 業 ①利用希望 ②借入予定額（千円） 【申請予定「あり」の場合】 あり ・ なし (4) 中核 企業育成 加速化支 援事業 ①補助金利用希望 ②補助金申請予定額（千円） 【利用希望「あり」の場合】 平成 年度 平成 年度 ③借入予定時期【申請予定「あり」の場合】 平成 年 月 ①補助金利用希望 ②補助金申請予定額（千円） 【利用希望「あり」の場合】 平成 年度 平成 年度 あり ・ なし 平成 年度 合計 予定総事業費 補助金申請予定額 あり ・ なし 平成 年度 合計 予定総事業費 補助金申請予定額 (5) そ の 他の支援 制度 補助金名称等 実施機関 がんばる中小企業応援事業費補助金 先導的技術等開発事業費補助金 サプライチェーン形成促進事業補助金 医療福祉関連産業成長促進事業費補助金 輸送機産業認証取得支援事業費補助金 食品事業者経営基盤強化支援事業費補助金 企業競争力向上支援事業補助金 生産性向上支援事業 共同研究等、技術面での支援 あきた企業応援ファンド事業助成金 あきた農商工応援ファンド事業助成金 競争的研究資金（ ） その他（ 申請 予定額 (千円) 利用 予定 年度 秋田県 秋田県 秋田県 秋田県 秋田県 秋田県 秋田県 秋田県 公設試験研究機関 （公財）あきた企業活性化センター （公財）あきた企業活性化センター 関係各機関 ） ※ なお、支援対象企業に認定された場合でも、上に記載された支援制度の利用を保証するものでは ありません。 （別紙２） 補助事業実施計画書 １．事業計画 事業名 事業期間 事業内容（具体的に） ２．経費配分（単位：円） 事業名 費目 総事業費 補助対象事業費 補助金等 申請予定額 備考 （積算内訳等） （別紙２－２） ※中核企業創出技術開発支援事業補助金の申請を希望する場合のみ記載 中核企業創出技術開発支援事業研究開発計画書 （１） 研究開発テーマ （２） 研究開発の目的、達成目標 （３） 研究開発内容 ① 研究開発のベースとなる申請企業の技術・知見等 ② 研究開発の実施内容 ③ 究開発実施体制 ④既存技術・製品との比較 比較項目 研究開発内容 従来技術等の内容 （４）実施スケジュール 【初年度】 項 目 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 【次年度】 項 目 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 （別紙３） 誓約書 平成 年度ものづくり中核企業創出促進事業の応募にあたり、次のことについて誓約いたします。 １．国税及び地方税について （以下の該当する項目の番号を○で囲んでください。 ） （１）応募日現在における国税及び地方税の滞納はありません。 （２）応募日現在において以下のとおり滞納がありますが、今後、課税庁の了承した納入計画に基づ いて納付します。また、このことについての調査を貴職が行っても異議はありません。 税金名 課税年度 納期 滞納額（千円） 今後の納付計画 ※ 課税庁が認めた納入計画を添付してください。 ２．県及び公的金融機関等からの融資について （以下の該当する項目の番号を○で囲んでください。 ） （１）応募日現在において県及び公的金融機関からの融資は受けていません。 （２）応募日現在における県及び公的金融機関からの融資を受けていますが、債務の不履行はありま せん。 （３）応募日現在において以下のとおり債務の不履行がありますが、今後、債権者の了承した返済計 画に基づいて返済します。また、このことについての調査を貴職が行っても異議はありません。 債権者名 借入年度 納期 不履行額（千円） 今後の返済計画 ※ 債権者が認めた返済計画を添付してください。 ３．反社会的勢力の排除について 次の各号のいずれかに該当する者ではありません。 一 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴 力団対策法」という。 ）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。 ） 二 暴力団員（暴力団対策法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。 ） 三 暴力団準構成員（暴力団員以外の暴力団と関係を有する者であって、暴力団の威力を背景に暴 力的不法行為等を行うおそれがあるもの又は暴力団若しくは暴力団員に対し資金、武器等の供給 を行うなど暴力団の維持若しくは運営に協力し、若しくは関与するものをいう。以下同じ。 ） 四 暴力団関係企業（暴力団員が実質的にその経営に関与している企業、暴力団準構成員若しくは 元暴力団員が経営する企業で暴力団に資金提供を行う等暴力団の維持若しくは運営に積極的に 協力し若しくは関与するもの又は業務の遂行等において積極的に暴力団を利用し、暴力団の維持 若しくは運営に協力している企業をいう。 ） 五 総会屋等（総会屋その他企業を対象に不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあ り、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。 ） 六 社会運動等標ぼうゴロ（社会運動若しくは政治活動を仮装し、又は標ぼうして、不正な利益を 求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。 ） 七 特殊知能暴力集団等（暴力団との関係を背景に、その威力を用い、又は暴力団と資金的な繋が りを有し、構造的な不正の中核となっている集団又は個人をいう。 ） 八 前各号に掲げる者と次のいずれかに該当する関係にある者 イ 前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営を支配していると認められること ロ 前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営に実質的に関与していると認められること ハ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって 前各号に掲げる者を利用したと認められること ニ 前各号に掲げる者に資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められ ること 平成 年 月 日 秋田県知事 ○ ○ ○ ○ 宛 〒 住所(法人にあっては事務所の所在地) 会社名 氏名(法人にあっては代表者職氏名) 印 （記載要領） 申請者は以下の要領に従って、事業計画の必要事項を記載すること。 １ 申請者の概要 ・該当する欄に記載すること。 ２ 経営戦略の概要 ・該当する欄に記載すること。 ・ 「(6) 中核企業化の数値指標」 中核企業化を示す指標は、売上高、従業員数とすること。 （１） 売上高は、県内事業所から出荷された製品について算出すること。 （２） 従業員数は、県内事業所における人数を記載すること。 ３ 経営戦略実現に係るスケジュール 記載方法は、次のとおりとする。 （１）番号は、１、１－１、１－１－１、１－１－２、１－２、 ・・・２、２－１、２－２・・・ というように、実施項目を関連付けて記載すること。 （２）実施項目は、具体的な実施内容を記載すること。 （３）定量化できるものは定量化した基準を設定することとするが、定性的な基準でも可とする。 （４）スケジュールは、年・月を記載すること。 ４ 経営計画及び資金計画 直近３年間の決算書から記入すること。創業３年未満の場合は記入できる範囲で記載すること。 また、資金調達額については、計画期間の間のみ記載し、設備投資及び運転資金の調達を予定 している者は記載すること。 ５ （別紙１）今後利用を希望する支援制度等 今後利用を希望する支援制度等について、別紙２へ記入すること。 本様式は、経営戦略の実現にあたって、利用を考えている支援制度を確認するためのもので、 実際の支援制度等の利用にあたっては、支援対象企業として認定後に策定する経営戦略の作成過 程において、中核企業育成コーディネーター等を交え、調整することとなります。 したがって、本様式に記入がないと当該支援制度が使えないものではなく、また、記入されて いたことをもって、当該支援制度の利用が保証されるものでもありません。 ６ （別紙２）補助事業実施計画書 上記の「今後利用を希望する支援制度等」がある場合、その事業ごとに別葉として、別紙２の 事業計画書を作成すること。 ７ （別紙３）誓約書 支援対象企業として認定されるにあたって、１．国税及び地方税の滞納がないこと、２．県及 び公的金融機関からの借入金にかかる債務不履行がないこと、３．反社会的勢力との関係がない ことの３点について、誓約して頂く必要があります。
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