別記 様式第１号（第 11 条、規則第３条関係） 事業計画（実績）書 事業名 実施日（期間） 実施場所 事業目的・内容 申請額（円） 事業により 得られる効果 事業の詳細 スケジュール 事業の継続性 事業の実施体制 担当者 氏名・連絡先 事業の変更点等 ※既存事業の場 合のみ記入 その他 様式第２号（第 11 条、規則第３条関係） 収支予算（決算）書 収 入 区 分 金 額（円） 備 考 分 金 額（円） 備 考 計 支 出 区 計 様式第３号（第５条、第 11 条関係） 補助対象経費算定表 (単位:円） 総事業費 事業 種類 内容等 寄付金 金額Ａ その他 の収入 Ｂ 補助対象経費 差引 (A-B) 補助金 内容等 合計 (注）補助金額の合計に千円未満の端数がある場合は切り捨てること。 金額 様式第４号（第５条関係） 特別徴収実施確認・開始誓約書 平成 所在地（住所） 法人名（屋号） 代表者氏名 年 月 日 印 チェック欄（いずれかに該当する項目にチェックを入れてください。） １ □ 領収証書の写し添付 当事業所は、現在 市（町・村）の特別徴収義務者の指定を受け、 従業員等の個人住民税について、特別徴収を実施し納付しています。 → ６か月以内の領収証書の写しを添付してください ６か月以内の領収証書の写しを添付してください。 ２ 添付する領収証書の写しがない場合等 (1) 特別徴収実施確認 □ 当事業所は、現在 市（町・村）の特別 徴収義務者の指定を受け、従業員等の個人住民税に ついて、特別徴収を実施しています。 → 確認印を受けてください 市（ 町 ・ 村 ）確 認 印 上 記市町村 の特別 徴収義 務者指定 番号： ※各事業所で事前に記入しておいてください。 (2) 特別徴収義務がない □ 当事業所は、特別徴収義務のない事業所です。 → 確認印を受けてください (3) 開始誓約 □ 当事業所は、平成 年 月から、従業員等の個人住民税について、特別 徴収を開始することを誓約します。 つきましては、特別徴収税額の決定通知書を当社（者）あてに送付してくだ さい。 → 確認印を受けてください 様式第５号（第５条、規則第４条の２関係） 平成 宮崎県知事 ○○ ○○ 年 月 日 殿 住所 氏名（名称・代表者名） 誓 約 書 平成 年 度「 神 話 の 源 流 ∼ は じ ま り の 物 語 」磨 き 上 げ 支 援 事 業 補 助 金 の 交 付 申請を行うに当たり、次の事項について誓約します。 ※チェック欄（誓約の場合、□にチェックを入れてください。） □ ア 自 己 及 び 本 事 業 補 助 対 象 者 の 構 成 員 は 、次 の ア か ら エ ま で の い ず れ に も 該 当 す る も の で は あ り ま せ ん 。ま た 、事 業 実 施 主 体 の 運 営 に 対 し 、次 の ア か ら エ ま でのいずれの関与もありません。 暴 力 団（ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律（ 平 成 ３ 年 法 律 第 ７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。） イ 暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。） ウ 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者 エ 暴力団もしくは暴力団員と密接な関係を有する者 様式第６号（第９条、規則第 10 条関係） 文書番号 年 月 日 宮崎県知事 ○○ ○○ 殿 ○○○ ○○○ 「神話の源流∼はじまりの物語」磨き上げ支援事業補助金変更 （中止・廃止）承認申請書 １ 事 業 名 ２ 事 業 費 ３ 交付決定額 ４ 変更（中止・廃止）する内容及びその理由 印 様式第７号（第 10 条関係） 補 助 金 請 求 書 金 ， ，０００円 １ 補 助 金 名 「神話の源流∼はじまりの物語」磨き上げ支援事業補助金 ２ 補助金確定額 金 円 ３ 交 付 済 額 金 円 ４ 今回請求額 金 円 ５ 残 金 円 額 上記のとおり請求します。 年 月 日 住所 氏名（名称） 宮崎県知事 印 殿 （口座振替申出先） 金融機関 預金の種類 銀行 普通 支店 当座 口座番号 （フリガナ） 口座名義 ※概算払の場合は、「２ る理由」を追加すること。 補助金確定額」を「２ 交付決定額」とし、「５ 残額」の次に「６ 概算払を必要とす 様式第８号（第 11 条関係） 年 宮崎県知事 ○○ ○○ 月 日 殿 住 所 ふりがな 氏 名 印 （法人にあってはその 名称及び代表者の氏名） ○年度仕入れに係る消費税等相当額報告書 ○年 ○月○ 日付 け （文書 番号） によ り 交付決 定通知 のあ っ た「神 話の源 流∼ は じまり の物語 」磨 き 上げ支 援事業 補助 金 につい て、「 神話 の 源流∼ はじま りの 物 語」磨 き上げ 支援 事 業補助 金交付 要綱 第 １１条 第３項 の規 定 に基づ き、下 記の と おり報告します。 記 １ 補助金等の交付 に関する規則第 15 条の補助金の額の確定額 （○年○月○日付け（文書番号）による確定通知額） 金 円 ２ 補助金の確定時に減額した仕入れに係る消費税等相当額 金 円 ３ 消費税及び地方消費税の申告により確定した仕入れに係る 消費税等相当額 金 円 補助金返還相当額（３−２） 金 円 ４
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