Land Salzburg Landessanitätsdirektion Sebastian-Stief-Gasse 2 5020 Salzburg Schuljahr: ____________ Name der/des Rechnungslegers/in Bitte in doppelter Ausfertigung vorlegen! Ort/Schule: __________________________ Anschrift Bitte pro Schule ein eigenes Formular vorlegen! Ort und Datum Werkvertrag – Honorarnote Pers.Nr./Landesbedienstete/r Tätigkeit Klasse Anzahl der Viertel-Std. Anzahl der Anzahl der Anzahl der DoppelSchüler/ bzw. Stunden* Impfungen kilometer Kilometer Datum 0,00 0 0,00 0,00 Summe: Anzahl der Stunden/Schüler: Anzahl der Doppelkilometer: Anzahl Kilometer: 0 0 0,00 0 0,00 = € = € = € 0,00 0,00 0,00 Summe: € 0,00 á € 0 á € 2,55 2,55 á € 0,42 0,42 Ich ersuche um Überweisung des Honorars auf folgende Bankverbindung: Land Salzburg Form 5436-11.15 Name des Kontoinhabers BI C Bank IB A N Die Richtigkeit der Leistung wird bestätigt: Unterschrift des Rechnungslegers *Bitte Rückseite beachten! Bemerkungen: 1) Dieses Formular ist für die Verrechnung folgender Leistungen vorgesehen: a) Schutzimpfungen b) Schulärztliche Tätigkeit c) Mithilfe bei Schuluntersuchungen durch Landesbedienstete d) Diverse ärztliche Beratungen (im Rahmen der Landessanitätsdirektion) 2) Die Honorarnote ist in 2-facher Ausfertigung bei der Landessanitätsdirektion einzureichen. 3) Im Interesse einer raschen Bearbeitung wird ersucht, die Honorarnote vollständig auszufüllen. 4) Hinsichtlich der jeweils anzuwendenden Honorarsätze beachten Sie bitte die diesbezüglichen Mitteilungen des Amtes der Salzburger Landesregierung. 5) Es ist pro Schule ein eigenes Formular auszufüllen. 6) *Die Viertelstunden sind in Dezimalzahlen auszudrücken (zB 1,25 / 1,5 / 1,75). Land Salzburg Landessanitätsdirektion Sebastian-Stief-Gasse 2 5020 Salzburg Schuljahr: ____________ Ort/Schule: __________________________ Werkvertrag – Honorarnote Name der/des Rechnungslegers/in Anschrift Ort und Datum Pers.Nr./Landesbedienstete/r Durchschrift für die Bestätigung durch die Schulleitung Tätigkeit Klasse Datum Anzahl der Viertel-Std. Anzahl der Anzahl der Anzahl der DoppelSchüler/ bzw. Impfungen kilometer Kilometer Stunden Land Salzburg Form 5436a-11.15 Summe: 00 00 0,00 0 0,00 0,00 Die Richtigkeit der Leistung wird bestätigt: Unterschrift des Schulleiters Schulstempel Unterschrift des Rechnungslegers
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