Zusatzfragebogen, wenn Ihr Ehe-/Lebenspartner nicht bei einer

Techniker Krankenkasse
20901 Hamburg
Name
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Vorname
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Straße, Nr.
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PLZ, Ort
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Vers.-Nr.
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Informationen zum Ehe-/Lebenspartner* und gemeinsamen Kindern
Die weiteren Angaben brauchen wir, wenn Ihr Ehe-/Lebenspartner* nicht bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert ist. Eventuell wird dessen Einkommen bei der Beitragsberechnung ebenfalls berücksichtigt - bitte senden Sie
Einkommensnachweise als Kopien mit.
Monatliches Einkommen Ihres Ehe-/Lebenspartners*
 ,  EUR
Jährliche Sonderzahlungen
 ,  EUR
Angaben zum
2. Kind
1. Kind
3. Kind
Nachname
Vorname
Geburtsdatum

Tag
Versicherung
Monat
Jahr

Tag
Monat
Jahr

Tag
Monat
Jahr
gesetzlich
familienversichert
gesetzlich
familienversichert
gesetzlich
familienversichert
selbst gesetzlich
versichert
selbst gesetzlich
versichert
selbst gesetzlich
versichert
privat versichert
privat versichert
privat versichert
Falls Kinder nicht gesetzlich familienversichert sind, brauchen wir noch diese Angaben:
regelmäßige Einnahmen mtl. in EUR
 , 
 , 
 , 
Art der Einnahmen
z. B. Bruttoentgelt aus
einer Beschäftigung,
Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit
oder Kapitalvermögen
W000579
Art der Tätigkeit
z. B. Schul- oder
Berufsausbildung,
Studium
*eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG)
Datum
 Unterschrift
Tag
Monat
Jahr

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