E.T.111.417 Bijlage Annexe II EUROPESE UNIE CERTIFICAAT VAN VRIJSTELLING VAN BTW EN/OF ACCIJNZEN (*) (Richtlijn 2006/112/EG - artikel 151 - en Richtlijn 2008/118/EG - artikel 13) Volgnummer (facultatief): 1. BEGUNSTIGDE INSTELLING/PERSOON Naam Straat en nummer België (Gast-)Lidstaat en Postcode, plaats 2. AUTORITEIT DIE BEVOEGD IS VOOR HET AFSTEMPELEN (naam, adres en telefoonnummer) Federale Overheidsdienst FINANCIEN Algemene administratie van de douane en accijnzen Centrale diensten - Dienst Douaneprocedures - Directie 12 Koning Albert II laan 33 - bus 37 +32 257 631 73 - +32 257 687 89 1030 BRUSSEL Algemene administratie van de FISCALITEIT Centrale diensten - BTW - Directie III/2 Koning Albert II laan 33 - bus 25 +32 257 627 25 - + 32 257 627 47 [email protected] 3. VERKLARING VAN DE BEGUNSTIGDE INSTELLING OF PERSOON De begunstigde instelling of persoon (1) verklaart: a) dat de in vak 5 omschreven goederen en/of diensten bestemd zijn (2) Ƒ voor officieel gebruik door Ƒ een buitenlandse diplomatieke missie Ƒ voor persoonlijk gebruik door Ƒ een lid van een buitenlandse diplomatieke missie Ƒ een lid van een buitenlandse consulaire im Ƒ een buitenlandse consulaire vertegenwoordiging Ƒ een Europese instelling waarop het Protocol vertegenwoordiging betreffende de voorrechten en immuniteiten van de Europese Unie van toepassing is Ƒ een internationale instelling Ƒ de strijdkrachten van een staat die partij is bij het Ƒ een personeelslid van een internationale instelling Noord-Atlantische Verdrag (NAVO-strijdkracht) Ƒ de strijdkrachten van het Verenigd Koninkrijk die op het eiland Cyprus gestationeerd zijn ec (naam van de instelling, zie vak 4) b) dat de in vak 5 omschreven goederen en/of diensten voldoen aan de voorwaarden en beperkingen die in de in vak 1 genoemde gastlidstaat aan de vrijstelling verbonden zijn, en c) dat de bovenstaande inlichtingen te goeder trouw zijn verstrekt. sp De begunstigde instelling of persoon verbindt zich ertoe aan de lidstaat vanwaaruit de goederen zijn verzonden of vanwaaruit de leveringen van de goederen en/of de diensten zijn verricht, de btw en of de accijnzen te betalen die verschuldigd zijn ingeval deze goederen en/of diensten niet aan de voorwaarden voor vrijstelling voldoen of niet voor het beoogde gebruik worden aangewend. Naam en hoedanigheid van de ondergetekende Plaats, datum Handtekening 4. STEMPEL VAN DE INSTELLING (in geval van vrijstelling voor persoonlijk gebruik) Plaats, datum © FOD SPF Fin 7.2011 ® Naam en hoedanigheid van de ondergetekende Stempel Handtekening Nederlands 5. OMSCHRIJVING VAN DE GOEDEREN EN/OF DIENSTEN WAARVOOR VRIJSTELLING VAN BTW EN/OF ACCIJNZEN WORDT GEVRAAGD A. Gegevens betreffende de leverancier/dienstverrichter/erkende entrepothouder 1) Naam en adres: 2) lidstaat: 3) Btw-/accijnsidentificatienummer of fiscaal registratienummer/accijnsidentificatienummer *: Nr. Gedetailleerde omschrijving van de goederen en/of diensten (3) (of verwijzing naar de bijgevoegde bestelbon) en B. Gegevens betreffende de goederen en/of diensten Hoeveelheid of aantal Waarde exclusief btw en accijnzen Waarde per eenheid Valuta Totale waarde EUR Totaal bedrag 6. VERKLARING VAN DE BEVOEGDE AUTORITEIT VAN DE GASTLIDSTAAT im De in vak 5 omschreven (verzending/levering van) goederen en/of diensten voldoen aan de voorwaarden voor Ƒ volledige Ƒ vrijstelling van btw en/of accijnzen tot een hoeveelheid van (aantal) (4) vrijstelling van btw en/of accijnzen ec Naam en hoedanigheid van de ondergetekende Plaats, datum Stempel Handtekening 7. ONTHEFFING VAN STEMPELPLICHT VOOR VAK 6 (uitsluitend in geval van vrijstelling voor officieel gebruik) Bij brief nr.: d.d.: wordt de vermelde begunstigde instelling: door (bevoegde autoriteit van de gastlidstaat): sp ontheven van de stempelplicht voor vak 6 Plaats, datum Naam en hoedanigheid van de ondergetekende Stempel Handtekening (*) Doorhalen wat niet van toepassing is. (1) Delete as appropriate. (2) Aankruisen wat van toepassing is. (3) De niet gebruikte ruimte onbruikbaar maken. Deze verplichting geldt ook wanneer bestelbonnen worden bijgevoegd. (4) Niet voor vrijstelling in aanmerking komende goederen en/of diensten in vak 5 of op de bijgevoegde bestelbon schrappen. Nederlands E.T.111.417 L'UNION EUROPÉENNE Bijlage Annexe II CERTIFICAT D’EXONÉRATION DE LA TVA ET/OU DES DROITS D’ACCISE (*) (article 151 de la directive 2006/112/CE et article 13 de la directive 2008/118/CE) Numéro de série (facultatif): 1. ORGANISME/PARTICULIER EXONÉRABLE Nom Adresse (rue, no) État membre (d'accueil) Belgium en Code postal, localité 2. AUTORITÉ COMPÉTENTE POUR L'APPOSITION DU CACHET (nom, adresse, numéro de téléphone) Service Public Fédéral FINANCES Administration générale des douanes et accises Administration générale de la FISCALITE Services centraux- T.V.A. - Direction III/2 Services centraux - Service Procédures douanières - Direction 12 Bd. du Roi Albert II, 33 - boîte 37 Bd. du Roi Albert II, 33 - boîte 25 +32 257 631 73 - +32 257 687 89 +32 257 627 25 - +32 257 627 47 1030 BRUXELLES [email protected] 3. DÉCLARATION DE L'ORGANISME OU DU PARTICULIER EXONÉRABLE Par la présente, l'organisme ou le particulier (1) exonérable déclare: a) que les biens et/ou les services énumérés à la case 5 sont destinés (2) Ƒ à l'usage officiel: Ƒ d'une mission diplomatique étrangère Ƒ d’un membre d’une représentation consulaire im Ƒ d'une représentation consulaire étrangère Ƒ à l'usage privé: Ƒ d'un membre d'une mission diplomatique étrangère Ƒ d’un organisme européen auquel s’applique le étrangère protocole sur les privilèges et immunités de l’Union européenne Ƒ d'un organisme international Ƒ des forces armées d'un État partie au traité de Ƒ d’un membre du personnel d’un organisme international l'Atlantique Nord (forces OTAN) Ƒ des forces armées du Royaume-Uni stationnées sur l'île de Chypre ec (nom de l'organisme) (voir case 4) b) que les biens et/ou les services décrits à la case 5 sont conformes aux conditions et aux restrictions applicables en matière d'exonération dans l'État membrementionné à la case 1; et c) que les informations figurant ci-dessus sont exactes et sincères. sp L'organisme ou le particulier exonérable s'engage, par la présente déclaration, à verser à l'État membre à partir duquel les biens ont été expédiés ou à partir duquel les biens ont été livrés et/ou les services ont été prestés la TVA et/ou les droits d'accise qui seraient exigibles si les biens et/ou les services n'étaient pas conformes aux conditions d'exonération et/ou s'ils n'étaient pas utilisés de la façon prévue. Lieu, date Nom et qualité du signataire Signature 4. CACHET DE L'ORGANISME (en cas d'exonération pour usage privé) Lieu, date © FOD SPF Fin 7.2011 ® Nom et qualité du signataire Cachet Signature Français 5. DESCRIPTION DES BIENS ET/OU DES SERVICES POUR LESQUELS L'EXONÉRATION DE LA TVA ET/OU DES DROITS D'ACCISE EST DEMANDÉE A. Informations relatives à l'assujetti/l'entrepositaire agréé 1) Nom et adresse 2) État membre: 3) Numéro d'identification TVA/numéro des droits d'accise ou numéro d'enregistrement fiscal N°. Description détaillée des biens et/ ou des services (3) (ou renvoi au bon de commande annexé) en B. Informations relatives aux biens et/ou aux services Quantité ou nombre Valeur hors TVA et droits d'accise Valeur unitaire Devise Valeur totale EUR Total Ƒ dans sa totalité im 6. CERTIFICAT DES AUTORITÉS COMPÉTENTES DE L'ÉTAT MEMBRE D'ACCUEIL L'expédition/La livraison de biens et/ou prestation de services décrite à la case 5 respecte: Ƒ à concurrence d'une quantité de (nombre) (4) les conditions d'exonération de la TVA et/ou des droits d'accise. ec Nom et qualité du signataire Lieu, date Cachet Signature 7. DISPENSE DU CACHET PRÉVU À LA CASE 6 (uniquement en cas d'exonération pour usage officiel) Par lettre n°: Du: L'organisme exonérable désigné: Est dispensé par L'autorité compétente de l'État membre d'accueil: sp De l'obligation d'obtenir le cachet prévu à la case 6 Lieu, date Nom et qualité du signataire Cachet Signature (*) Biffer selon le cas. (1) Biffer selon le cas. (2) Cocher la case correspondante. (3) Annuler l’espace non utilisé. Obligatoire également si des bons de commande figurent à l’annexe. (4) Biffer les biens et/ou les services non exonérables à la case 5, ou sur le bon de commande annexé. Français E.T.111.417 Bijlage Annexe II BESCHEINIGUNG ÜBER DIE BEFREIUNG VON DER MEHRWERTSTEUER UND/ ODER DER VERBRAUCHSTEUER (*) Richtlinie 2006/112/EG Artikel 151 und Richtlinie 2008/118/EG Artikel 13 EUROPÄISCHE UNION Laufende Nummer (nicht zwingend): 1. ANTRAGSTELLENDE EINRICHTUNG BZW. PRIVATPERSON Bezeichnung/Name Straße, Hausnummer (Aufnahme-)Mitgliedstaat Belgium en Postleitzahl, Ort 2. FÜR DAS ANBRINGEN DES DIENSTSTEMPELS ZUSTÄNDIGE BEHÖRDE (Bezeichnung, Anschrift und Rufnummer) Föderaler Öffentlicher Dienst FINANZEN Allgemeine Zoll- und Akzisenverwaltung Allgemeine Verwaltung des STEUERWESENS Zentral Verwaltung - Service Procédures douanières - Direktion 12 Zentral Verwaltung - Mehrwertsteuer - Direktion III/2 Bd. du Roi Albert II, 33 - boîte 37 Bd. du Roi Albert II, 33 - boîte 25 +32 257 627 25 - + 32 257 627 47 +32 257 631 73 - +32 257 687 89 1030 BRUXELLES [email protected] 3. ERKLÄRUNG DER ANTRAGSTELLENDEN EINRICHTUNG ODER PRIVATPERSON Der Antragsteller (Einrichtung/Privatperson) (1) erklärt hiermit, a) dass die in Feld 5 genannten Gegenstände und/oder Dienstleistungen bestimmt sind (2) Ƒ für amtliche Zwecke Ƒ einer ausländischen diplomatischen Vertretung Vertretung Ƒ einer europäischen Einrichtung, auf die das Protokoll über die Vorrechte und Befreiungen der Europäischen Union Anwendung findet Ƒ einer internationalen Organisation Ƒ der Streitkräfte eines der NATO angehörenden Staates diplomatischen Vertretung Ƒ einen Angehörigen einer ausländischen im Ƒ einer ausländischen berufskonsularischen Ƒ zur privaten Verwendung durch Ƒ einen Angehörigen einer ausländischen berufskonsularischen Vertretung Ƒ einen Bediensteten einer internationalen Organisation Ƒ der auf Zypern stationierten Streitkräfte des Vereinigten Königreichs ec (Bezeichnung der Einrichtung — siehe Feld 4) b) dass die in Feld 5 genannten Gegenstände und/oder Dienstleistungen mit den Bedingungen und Beschränkungen vereinbar sind, die in dem in Feld 1 genannten Aufnahmemitgliedstaat für die Freistellung gelten, und c) dass die obigen Angaben richtig und vollständig sind. sp Der Antragsteller (Einrichtung/Privatperson) verpflichtet sich hiermit, an den Mitgliedstaat, aus dem die Gegenstände versandt wurden oder von dem aus die Gegenstände geliefert oder die Dienstleistungen erbracht wurden, die Mehrwertsteuer und/oder Verbrauchsteuer zu entrichten, die fällig wird, falls die Gegenstände und/oder Dienstleistungen die Bedingungen für die Befreiung nicht erfüllen oder nicht für die beabsichtigten Zwecke verwendet werden bzw. nicht den beabsichtigten Zwecken dienen. Name und Stellung des Unterzeichnenden Ort, Datum Unterschrift 4. DIENSTSTEMPEL DER EINRICHTUNG (bei Freistellung zur privaten Verwendung) Ort, Datum © FOD SPF Fin 7.2011 ® Dienststempel Name und Stellung des Unterzeichnenden Unterschrift Deutsch 5. BEZEICHNUNG DER GEGENSTÄNDE UND/ODER DIENSTLEISTUNGEN, FÜR DIE DIE BEFREIUNG VON DER MEHRWERTSTEUER UND/ODER VERBRAUCHSTEUER BEANTRAGT WIRD A. Angaben zu dem Unternehmer/zugelassenen Lagerinhaber 1) Name und Anschrift: 2) Mitgliedstaat: 3) Mehrwertsteuer-Identifikationsnummer oder Steuerregisternummer/Verbrauchsteuernummer Nr Ausführliche Beschreibung der Gegenstände und/ oder Dienstleistungen (3) (oder Verweis auf beigefügten Bestellschein) en B. Angaben zu den Gegenständen und/oder Dienstleistungen: Menge oder Anzahl Preis ohne Mehrwertsteuer oder Verbrauchsteuer Preis pro Einheit Währung Gesamtpreis EUR Gesamtbetrag 6. BESCHEINIGUNG DER ZUSTÄNDIGEN BEHÖRDE(N) DES AUFNAHMEMITGLIEDSTAATES Ƒ in vollem Umfang im Die Versendung/Lieferung bzw. Erbringung der in Feld 5 genannten Gegenstände und/oder Dienstleistungen entspricht Ƒ in folgendem Umfang (Menge bzw. Anzahl) (4) den Bedingungen für die Befreiung von der Mehrwertsteuer und/oder Verbrauchsteuer. ec Name und Stellung des Unterzeichnenden Ort, Datum Dienststempel Unterschrift 7. VERZICHT AUF ANBRINGUNG DES DIENSTSTEMPELABDRUCKS IN FELD 6 (nur bei Freistellung für amtliche Zwecke) Mit Schreiben Nr. vom wird für Bezeichnung der antragstellenden Einrichtung auf die Anbringung des Dienststempelabdrucks in Feld 6 durch Bezeichnung der zuständigen Behörde des Aufnahmemitgliedstaates sp verzichtet. Ort, Datum Name und Stellung des Unterzeichnenden Dienststempel Unterschrift (*) Je nach Fall streichen. (1) Nichtzutreffendes streichen. (2) Zutreffendes ankreuzen. (3) Nicht benutzte Felder durchstreichen. Dies gilt auch, wenn ein Bestellschein beigefügt ist. (4) Gegenstände und/oder Dienstleistungen, für die keine Befreiung gewährt werden kann, sind in Feld 5 oder auf dem Bestellschein durchzustreichen. Deutsch
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