Nosokomiale Infektionen - Anästhesiewerkstatt Berlin

Hygiene in der Anästhesie
Anästhesiewerkstatt 18.04.2016
Dr. med. Y. Tock
Gesetzliche Regelungen
Infektionsschutzgesetz, Empfehlungen der KRINKO („RKIRichtlinien“
Das Infektionsschutzgesetz (IfSG) trat am 01.01.2001 in Kraft und
stellte das System der meldepflichtigen Krankheiten in
Deutschland auf eine neue Basis.
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Gesetzliche Regelungen
Infektionsschutzgesetz
Ziel des IfSG:
➢ Prävention von Infektionen, Früherkennung
➢ Berücksichtigung epidemiologischer Situationen
➢ Einbindung in die Netzwerke der WHO und Europa
➢ Stärkung der Eigenverantwortung von Krankenhausbetreibern, Ärzten,
Leitern von Gemeinschaftseinrichtungen
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Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention
(KRINKO)
Das Robert Koch-Institut gibt regelmäßig aktualisierte Leitlinien heraus.
Die Aufgaben der Kommission für Krankenhaushygiene und
Infektionsprävention (KRINKO) sind in § 23 Abs. 1 Infektionsschutzgesetz
(IfSG) Nosokomiale Infektionen beschrieben.
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Gesetzliche Regelungen
Infektionsschutzgesetz, Durch Hygienepläne nach §23 IfSG zu
regelnde Inhalte
➢ Standardhygiene
➢ Prävention device-assoziierter nosokomialer Infektionen
➢ Umgang mit Parenteralia, bei Injektionen / Punktionen
➢ Prävention postoperativer Wundinfektionen, Vorgehen im OP
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Gesetzliche Regelungen
Infektionsschutzgesetz, Durch Hygienepläne nach §23 IfSG zu
regelnde Inhalte
➢ Isolierungsmassnahmen
➢ Strategie zu MRE
➢ Vorgehen bei Ausbrüchen
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Leitlinien / Empfehlungen
Hygienenanforderungen in Anästhesie und Intensivmedizin AWMF
➢AWMF – Leitlinien – Register Nr. 029/028
➢ Erstellungsdatum 03/2004
➢ Letzte Überprüfung 06/2009
• Bereichskleidung, hygienische Händedesinfektion, maschinelle Aufbereitung
von Schläuchen und Masken, Aufziehen von Medikamenten, Infusionssysteme,
Draiangen, endotracheales Absaugen, Besucher, Visite
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Leitlinien / Empfehlungen
AWMF S 1 Leitlinie Hygienenempfehlungen für die
Regionalanästhesie
➢AWMF – Leitlinien – Register Nr. 001/014
➢ Erstellungsdatum 11/2014
➢ „Die 10 Gebote“
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Leitlinien / Empfehlungen
AWMF S 1 Leitlinie Hygienenempfehlungen für die
Regionalanästhesie
1.Hygienische Rahmenbedingungen
2.Vorbereitung des Behandlers
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Leitlinien / Empfehlungen
AWMF S 1 Leitlinie Hygienenempfehlungen für die
Regionalanästhesie
3.Vorbereitung des Patienten
4.Antiotikaprophylaxe
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Leitlinien / Empfehlungen
AWMF S 1 Leitlinie Hygienenempfehlungen für die
Regionalanästhesie
5.Medikamente und Material
6.Ultraschallgesteuerte Punktionen
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Leitlinien / Empfehlungen
AWMF S 1 Leitlinie Hygienenempfehlungen für die
Regionalanästhesie
7.Verbandstechnik und Fixierung
8.Visiten
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Leitlinien / Empfehlungen
AWMF S 1 Leitlinie Hygienenempfehlungen für die
Regionalanästhesie
9.Diskonnektion
10.Infektzeichen
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Fallvorstellung:
Frau Daniela S.
➢ Präoperative Anlage thorakaler PDK 13.1.16 zur PPPHR, unter
Berücksichtigung der SOP (3-malige grossflächige Desinfektion und
Tuchabdeckung)
➢ Tägliche Kontrolle
➢ Rötung und Druckdolenz 18.1.16
➢ MRT, Blutkulturen 18.1.16
➢ Sonographie 21.1.16
➢ Verlegung UKB 21.1.16
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Fallvorstellung:
Frau Daniela S.
➢ Blutkulturen am 18.1.16 ! NEGATIV
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Fallvorstellung:
Frau Daniela S.
➢ MRT am 18.1.16 ! geringgradige diffuse phelgmonöse Imhibierung
interspinös BWK 8/9 vom subkutanen Fettgewebe bis an den
Wirbelbogen ohne Nachweis einer Ausdehnung bis nach intraspinal.
Kein abgekapselter Verhalt.
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Fallvorstellung:
Frau Daniela S.
➢ Sonographie am 21.1.16 !
Es zeigt sich eine kleine, ca. bis 7 x 4 mm durchmessende
Flüssigkeitsansammlung, angrenzend an die Einstichstelle des PDK.
Imponiert vorrangig wie ein kleines Hämatom, formal
entzündlicheFlüssigkeitsansammlung nicht auszuschließen,
gegebenenfalls in Abhängigkeit von der Klinik Verlaufskontrolle.
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Fallvorstellung: Frau Daniela S.
➢ Laminektomie im Unfallkrankenhaus Berlin
➢ Rückverlegung Sana-Klinikum Lichtenberg am 27.1.16
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Infektionsrate rückenmarksnahe Verfahren I
➢ Die Inzidenz von epidural-spinalen Abszessen wird
unterschiedlich angegeben, zwischen 1:1.700 und 1:21.000 nach
Periduralkathetern.
➢ Eine bakterielle Meningitis wird mit einer Häufigkeit zwischen
1:19.000 und 1:53.000 beschrieben.
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Verlaufskontrolle/ Visite
•
In Analogie zum Umgang mit zentral-venösen Kathetern wird eine
tägliche Überprüfung der Indikationsstellung gefordert
•
Risiko-Nutzen Abwägung zu gewährleisten, da eine Korrelation der
Infektionsrate mit der Zahl der Behandlungstage besteht.
•
Die Einstichstelle des Katheters soll täglich klinisch (visuell,
palpatorisch) überprüft werden
•
Durch die Verwendung von Transparenzverbänden wird die
visuelle Inspektion der Einstichstelle ermöglicht
•
Befunddokumentation
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Fehlermanagement
➢ Nosokomiale Infektion ! Vermeidung
➢ Umstellung des Hautdesinfektionsmittels auf Octinederm farblos,
da 24 Stunden – Remanenzwirkung,
Schneller Wirkungseintritt (60 sec), bei talgdrüsenreicher Haut 2
min
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Nosokomiale Infektionen
➢ Infektionen, die im Krankenhaus erworben werden, unabhängig
von ihrer Ursache (Krankenhausinfektionen)
➢ Prävalenz 3,5%
➢ Häufigste NI : Harnwegsinfekt, Infektion der unteren Atemwege /
Pneumonie, postoperative Wundinfektionen, Sepsis
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Nosokomiale Infektionen
➢ Äthiologie meist Device-assoziiert, Erreger meist endogen aus
der Flora des Patienten, Erreger von exogen (Personal, Luft,
Materialien) sind seltener
➢ Folge sind erhöhte Behandlungskosten
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Nosokomiale Infektionen
Kasuistik 1:
➢ eine 44-jährige Patientin wird zur Entfernung einer bekannten
Bakerzyste stationär aufgenommen
➢ Tag 1 Operation ! Entfernung der Bakerzyste im rechten Knie, Anlage
einer Wunddrainage
➢ Tag 2 ! Ziehen des Redondrains
➢ Tag 3 ! Wunde reizlos, Entlassung der Patientin
➢ Tag 30 ! Wiederaufnahme: seit 1 Woche zunehmende Schmerzen im
rechten Knie, Fieber 39,5°C, 25000 Leukozyten ! Diagnose
Kniegelenksempyem, operative Wundrevision mit Spülung,
Antibiotikagabe
➢ Tag 54 ! Entlassung mit Funktionseinschränkung ohne Infektzeichen
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Nosokomiale Infektionen
Kasuistik 1:
➢ Nosokomiale Infektion : Infektion von Körperhöhlen im
Operationsgebiet (bis zum 30. postoperativem Tag)
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Nosokomiale Infektionen
Kasuistik 2:
➢ eine 80-jährige Patientin wird zu Hause komatös aufgefunden und mit
dem NAW in die Notaufnahme gebracht. Im notfallmässig
durchgeführten CCT zeigt sich eine Hirnmassenblutung mit
Ventrikeleinbruch und extremer Mittellinienverlagerun. Anamnestisch
bekannt sind ein Apoplex vor 2 Jahren und eine seitdem bestehende
Marcumar-Therapie bei Vorhofflimmern.
➢ Tag 1 stationäre Aufnahme ! Überwachung auf der ITS, Neuro-Konsil:
Prognose infaust, Rö.-Th.: Zeichnungsvermehrung im Bereich des
rechetn Mittellappens, Temp. Bis 39,5°C, Vermerk in der Akte Th.
minima
➢ Tag 3 ! Patientin hat bds. Lichtstarre Pupillen, auskultatorisch
Rasselgeräusche über allen Lungenfeldern, Tachypnoe, SpO2 85%
➢ Tag 5 ! zunehmende Verschlechterung, Patientin verstirbt im HerzKreislaufversagen
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Nosokomiale Infektionen
Kasuistik 2:
➢ Keine nosokomiale Infektion
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Nosokomiale Infektionen
Kasuistik 3:
➢ ein 79-jähriger Patient wird nach Sturz mit Schenkelhalsfraktur aus einem
Altenpflegeheim in eine Klinik eingewiesen. Bei der Aufnahme weist das
Altenheim auf eine MRSA Besiedlung des Patienten hin, woraufhin noch in
der RST Abstriche von Nase, Rachen und Leiste entnommen werden.
Entzündungsparameter im Normbereich.
➢ Tag 1 Operation ! Patient erhält eine TEP. Perioperativ wird eine
Antibiotikaprophylaxe (Vancomycin) durchgeführt
➢ Tag 2 ! Patient ist sehr verwirrt, Temperatur unauffällig, Wunde reizlos
➢ Tag 3 ! MRSA-Abstrich positiv in Nase und Leiste, ausserdem Eintrag in
Akte: Pat. Entfernt sich ständig Verband, ist verwirrt
➢ Tag 5 ! Wundränder stark gerötet und gespannt
➢ Tag 6 ! Abszess Spaltung, Muskultur infiltriert, Wundabstrich
➢ Tag 8 ! Ergebnis Wundabstrich: MRSA, lokale Wundbehandlung
➢ Tag 12 ! Besserung der Wunde, Patient adäquat, Entlassung
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Nosokomiale Infektionen
Kasuistik 3:
➢ Nosokomiale Infektion : Postoperative tiefe Wundinfektion
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MRE
➢ MRGN
= multiresistente gramnegative Erreger, z. B.: nicht- fermentierende
Stäbchenbakterien wie Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii etc. und
Enterobakterien wie Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae etc.
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MRE
Klassifizierung der MRGN: •
•
•
•
Es gibt vier Gruppen von Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine,
Chinolone, Carbapeneme), die gegen die o. g. Bakterienstämme wirken.
Je nach Ausmaß der erworbenen Resistenzen der einzelnen Stämme
gegenüber diesen normalerweise wirksamen Antibiotikagruppen werden
MRGN-Erreger eingeteilt.
Somit sind folgende Typen relevant:
3MRGN: Resistent gegen drei von vier Antibiotikagruppen,
4MRGN: Resistent gegen alle vier Antibiotikagruppen.
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MRE
➢ MRSA
= Methicillin-Resistenter Staphylococcus Aureus
Das grampositive, kugelförmige Bakterium Staphylococcus aureus
besiedelt in der Regel die menschliche Haut und Schleimhaut. Es kann
jedoch auch schwere Wundinfektionen und Entzündungen der
Atemwege hervorrufen.
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MRE
➢ VRE
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MRE
➢ VRE
= Vancomycin-resistente Enterokokken:
Enterokokken sind anaerobe, grampositive, nicht sporenbildende
Kugelbakterien, die Bestandteil der normalen Darmflora von Mensch
und Tier sind. Häufig auftretende Arten sind Enterococcus faecalis und
Enterococcus faecium. Diese Erreger können Resistenzen gegen Glykopeptid-Antibiotika wie z.
B. Vancomycin aufweisen, VRE (Vancomycin-resistente Enterokokken).
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MRSA Fälle 2014 in % Sana Klinikum Lichtenberg
Ambulant
4%
KIM II
18 %
Pädiatrie/Gyn
22 %
IMC
3%
KIM III
25 %
Chirurgie
28 %
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3 MRGN Fälle 2014 in % Sana Klinikum Lichtenberg
Ambulant KIM II
3%
7%
KIM III
20 %
Pädiatrie/Gyn
36 %
IMC
7%
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Chirurgie
28 %
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MRGN - Jahresverläufe
200
150
106
Patienten
78
35
100
48
32
36
50
17
2
1
9
2
43
41
27
22
20
13
19
31
40
2012
2013
26
0
2008
2009
2010
2011
Nos. Infektion
Nicht nos.Infektion
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2014
Nos. Besiedlung
Nichtnos. Besiedlung
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MRSA - Jahresverläufe
300
225
150
75
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
nosok.Inf.
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nosok.B.
2011 2012 2013 2014
Screening Inf.
Screening B.
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Erregerspektrum 2013/2014
1200
1123
1015
900
600
497
393
300
0
E.coli
St.aur.
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295 327
E.faecalis
281
244
KNS
224 238
Kleb.pneum
179 195
174 140
Ps.aeru.
MRSA
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VRE – Ergebnisse der
Europasurveillance
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Links zum Nachlesen
Gesetzestext des IfSG unter: www.rki.de
Leitlinie unter: www.awmf.org
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
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