BÜRGERFORUM WUNSIEDEL AUFNAHMEANTRAG An Bürgerforum Wunsiedel e.V. z.Hd. Karl Roth Am Bocksberg 11 95632 Wunsiedel ANTRAGSTELLER Name/Firma Vorname Ansprechpartner Strasse Hausnummer Telefon Telefax Mobiltelefon e-mail Hiermit erkläre/n ich/wir ab meinen/unseren Beitritt zum Bürgerforum Wunsiedel e.V. Ort, Datum, Unterschrift Hinweis zur Mitgliedschaft: Mit der Unterschrift dieses Aufnahmeantrages bestätigt der Antragsteller, dass er die Ziele und insbesondere die Satzung des Bürgerforum Wunsiedel in vollem Umfang anerkennt. Es wird darauf hingewiesen, dass die Mitgliedschaft kalenderjährlich gilt und sich diese, sofern nicht fristgerecht gekündigt wurde, automatisch um ein weiteres Jahr verlängert (dies gilt auch mit Erreichen der Volljährigkeit). Einzugsermächtigung/SEPA-Lastschriftmandat Hiermit ermächtigen ich/wir das Bürgerforum Wunsiedel e.V. widerruflich, die von mir / uns zu entrichtenden Zahlungen wegen der Beitragszahlung des Mitgliedsbeitrages bei Fälligkeit zu Lasten meines / unseres Kontos mit der folgenden IBAN-Nummer bei folgendem Kreditinstitut durch Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Bürgerforum Wunsiedel auf meinem Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Gläubiger-Identifikatonsnummer Hinweise Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditunternehmen vereinbarten Bedingungen. Vor dem erstmaligen Einzug einer SEPA-Basislastschrift wird mich das Bürgerforum Wunsiedel e.V. über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten und mir die Mandatsreferenz mitteilen. Kreditinstitut IBAN Ort, Datum, Unterschrift Datenschutzerklärung Wir möchten Sie darüber informieren, dass die von Ihnen in Ihrer Beitrittserklärung angegebenen personenbezogenen Daten auf Datenverarbeitungs-Systemen des Bürgerforum Wunsiedel e.V. gespeichert und für Zwecke der Mitglieder-Verwaltung verarbeitet und genutzt werden. Eine Übermittlung Ihrer Daten an Dritte findet nicht statt. Wir sicher Ihnen zu, Ihre personenbezogenen Daten vertraulich zu behandeln und nicht an Außenstehende weiterzugeben. Zugriff auf Ihre Daten haben nur die Beauftragten des Bürgerforum Wunsiedel e.V., die diese Daten für die Erledigung der ihnen übertragenen Aufgaben innerhalb des Vereins benötigen. Diese Personen sind dem Datengeheimnis gemäß § 5 BDSG verpflichtet. Sie können jederzeit schriftlich Auskunft über die bezüglich Ihrer Person gespeicherten Daten erhalten und Korrektur verlangen, soweit die beim Verein gespeicherten Daten unrichtig sind. Sollten die gespeicherten Daten für die Abwicklung der Geschäftsprozesse des Vereins nicht erforderlich sein, so können Sie auch eine Sperrung, gegebenenfalls auch eine Löschung, Ihrer personenbezogenen Daten verlangen. Ich stimme der Speicherung, Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten zu, soweit es für Verwaltungszwecke des Bürgerforum Wunsiedel e.V. erforderlich ist. Ort, Datum, Unterschrift
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