Télécharger - 25ème COURSE DE COTE DU GASCHNEY 2015

NOUVEAU MOTO CLUB DE MUNSTER
Créé en 1965 - Affilié à la Fédération Française de Motocyclisme N°0620
Agrément Jeunesse et Sports N° 03/83-68-S - Inscrit au Tribunal de MUNSTER, Volume IV, N° 138
Membre du Comité Départemental des sports Motocyclistes du Haut Rhin
COURSE DE COTE INTER MOTOS ANCIENNES des 11 et 12 JUILLET 2015 au GASCHNEY/MUNSTER
INTER-OLDTIMER MOTORADBERGRENNEN den 11 und 12 JULI 2015 in GASCHNEY/MUNSTER
INTERNATIONAL OLDTIMER RACE on JULY 2015 - 11 and 12 to GASCHNEY/MUNSTER
MUHLBACH SUR MUNSTER (68) FRANCE / FRANKREICH
DEMANDE D’INSCRIPTION / NENNUNG
Ch de France
Régularité
Ch de France
Vitesse
CATÉGORIES
DE COURSE
(voir RP)
Classe
1A
Classe
1B
Classe 2
Classe
1B
Classe
1B
Classe 3
Classe 4
Classe 5
Classe 6
Moins de
500cm3
Classic
Jusqu’à
1979
Plus de
500 cm3
Classic
jusqu’à
1983
Moins de
500cm3
Plus de
500 cm3
Evolution
1980 à 1991
Evolution
110€ 110€ 110€ 110€ 110€ 110€ 110€ 110€ 110€
110€
Vintage
Post
Side car
1900 à Vintage
Vintage
1949
1950 à 1992 19001991
FHRM
SUISSE
Vintage
bis 1950
FHRM
SUISSE
1951 bis
1969
FHRM
SUISSE
1970 bis
1976
FHRM
SUISSE
Side car
bis 1976
Classe 7
Classe 8
1984 à
1991
Side car
classique
Jusqu’au
31-12-1979
Side car
évolution
1980-1991
Catégorie
Diesel ou
électrique
2 roues et
3 roues
Catégorie
Démo
Invitations
110€
110€
110€
60€
110€
CHOIX /
WAHL (X)
Engagement
Nenngeld
Participation au Championnat de France de motos Historiques : OUI
NON
Entourer la réponse choisie.
PILOTE / FAHRER :
NOM / NAME : ........................................................PRÉNOM / VORNAME : ...................................................................................
DATE DE NAISSANCE / GEBURTSDATUM : .....................NATIONALITÉ / STAATSANGEHÖRIGKEIT : ..................................
ADRESSE : N° : ..........RUE / STRASSE : ......................................................CODE POSTAL / POSTFAC ................................
VILLE / STADT : .....................................................................................................TEL : .............................................................
LICENCE / LIZENZ : catégorie : ............... N° : ................Permis de conduire/Führer Schein / Nr : ........................................
Fédération : ....................................Club / Verein : ......................................................................................................................
N° de course
souhaité
PASSAGER / BEIFAHRER :
NOM / NAME : ..............................................................PRENOM / VORNAME : ...........................................................................
DATE DE NAISSANCE / GEBURTSDATUM : ........................NATIONALITE / STAATSA..GEHÖRIGKEIT : .................................
ADRESSE : N° : ..........RUE / STRASSE : ..........................................................CODE POSTAL / POSTFACH : .........................
VILLE / STADT : .............................................................................................................TEL : ....................................................
LICENCE / LIZENZ : catégorie : ................... N° : ................Permis de conduire/Führer Schein / N r : .....................................
MOTO MOTO ou SIDE CAR / MOTORRAD Oder SEITENWAGEN :
MARQ MARQUE / MARKE : ......................................................TYPE/ TYP : ........................................CLASSE /.KLASSE : .................
CYLIN CYLINDREE / HUBRAUM : ..................cm 3 - ALESAGE / BOHRUNG : .....................mm.-.COURSE / HUB : ..............mm
NOMBRE DE CYLINDRES / ZYLINDER ZAHL : .................................ANNEE / BAUJAHR : ..............................................
INSCRIPTION / NENNUNG : DATE LIMITE / VOR DEM : 26 juin 2015 /25 Juni 2015
Je soussigné, ……………………………………………..m’engage à respecter les prescriptions du règlement
particulier de la 25ème Course de côte du Gaschney
Hiermit bestätige ich, die Ausschreibung zu dem 24en. Bergrennen, gelesen zu haben, und sie zu beachten.
Ci joint un chèque bancaire de 110 €. - Anbei Verrechnungscheck in Betrag von 110, €.(60€ diesel+électrique)
Pour les pilotes suisses, l’engagement de 110€ est à régler à : (1) - Für Fahrer,aus der Schweiz 110€ Startgeld, mit
beiliegendem Einzahlungsschein an : (1) USB AG , 3000 Bern77 Compte Bancaire N° 235-788457.M2V
Fait à / Ort : ..................................................., le / den : ...............................................................
CONDUCTEUR / FAHRER
SIGNATURE / UNTERSCHRIFT
PASSAGER / BEIFAHRER
REMARQUE : Pour tous les pilotes Européens la licence nationale de leur pays convient, avec l’autorisation de leur fédération. Le règlement
particulier est sur le site Web : www.nmcmunster.net
BEMERKUNG : Für Europäische Fahrer sind die Nationale Lizenz und das Erlaubnis von der Motorradfederation erforderlich. Das
Reglement auf dem Web : www.nmcmunster.net
Adresse : NMC Munster – 6 Grand’rue 68380 BREITENBACH
Tél. Portable : 00 336 11 60 22 68- tél / Fax : 00 333 89 30 01 36
Banque/Bank : CCM GRANDE VALLEE - IBAN : FR76 1027 8032 9300 0265 6114 571 BIC : CMCIFR2A
SITE WEB : nouveau moto club de munster.net.jimdo

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