様式1 - 練馬区

様式１
年
月
日
練馬区行
高校生以下の方の撮影参加に関する同意書
練馬区が実施するテレビＣＭの撮影に下記の者が参加することに同意
いたします。
撮影参加者名①
撮影参加者名②
撮影参加者名③
撮影参加者名④
保護者名
印
保護者住所
保護者電話番号
※保護者同伴で撮影に参加する場合、同意書の提出は必要ありません。
※２人以上の場合は、撮影参加者名②～④にご記入ください。
※当事業にかかる個人情報につきましては、撮影のためにのみ使用し、
他の目的に利用することはありません。

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