平成28年熊本県熊本地方の地震に係る 居住家屋等の被災報告書 大学院 研究科 課程 年 学 部 学科 年 年 月 日 学生番号 学 生 氏 名 〔フリガナ〕 〔フリガナ〕 保 証 人 氏 名 保 証 人 住 所 〒 保 証 人 連 絡 先 （現在連絡のとれる住所） ＴＥＬ （ ） 【 被 災 状 況 】 災 害 名 （ 持家・ 借家 ） 被災住家の所在地 １．人的被害 （ ） ２．居住家屋について（該当する番号を○で囲んでください。） ①全 壊 ②半 壊 ⑤床上浸水 ⑥床下浸水 ③全 焼 ④半 焼 ◆２の②④⑥に該当する場合は、具体的な状況をご記入ください。 ※この報告書に１の場合はそれを証明するもの、２の場合は罹災証明書（コピー可）を添付して提出して ください。証明書がない場合は、経済的支援の対象となりませんのでご注意下さい。 被災された住所（持家・借家）欄のいずれかに○印を記載ください。
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