（別紙様式１） 平成 28 年 月 日 とちぎ未来クラブ 会長 福田 富一 様 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 平成 28 年度とちぎ未来クラブ「出会いの場」創出事業イベント業務委託提案競技参加申込書 平成 28 年度とちぎ未来クラブ「出会いの場」創出事業イベント業務委託提案競技に参加します。 なお、下記の記載内容については、事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４の規定に該当する事実はありません。 ２ 連絡担当者 担当部署 担当者職氏名 電話番号（内線） ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ （添付書類） ① 国税（法人税、消費税及び地方消費税）及び県税の未納がないことの証明書 ② 会社概要及び会社概要パンフレット ③ 会社実績表（これまでのイベント企画・運営等の類似業務の実績をまとめたもの）
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