様式第３号（第８条関係） 平成 年 月 日 花巻市長 上田 東一 様 申請者 住所 花巻市石鳥谷町八幡 4-161 氏名 教 育 太 郎 ㊞ 携帯電話をお持ちの方は、ご自宅の電 電話 （０１９８－４５－１３１１） 話番号の下に、携帯電話の電話番号も （０９０－１２３４－５６７８） 記入願います。 花巻市ふるさと奨学生定着事業補助金交付対象者認定変更届 花巻市ふるさと奨学生定着事業補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて、次の とおり変更の届出をします。 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 氏 名 変更前 変更後 変更前 住 所 変更後 ｷｮｳｲｸ ﾀﾛｳ 教育 太郎 ﾊﾅﾏｷ ﾀﾛｳ 花巻 太郎 〒０２８－３１６３ 花巻市石鳥谷町八幡４－１６１ 〒０２０－ＸＸＸＸ 盛岡市花城町９－３０ 市外へ転出した場合 の 再 転 入 の 希 望 奨 学 金 返 還 計 画 書 の 内 容 有 ・ 無 変更前 自 平成２８年 ４月分 至 平成３８年 ３月分 変更後 自 平成２８年 ４月分 至 平成３３年 ３月分 変更前 □年 賦・□半年賦・□月 賦・□その他（ ） 変更後 □年 賦・□半年賦・□月 賦・□その他（ ） 返還期間 返還方法 返還 1 回当たりの金額を 返還１回 変更前 増額した例（返還期間も 当たりの 変わります） 変更後 金 額 (注) 変更のある箇所のみ記入してください。 ８，０００円 １６，０００円
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