平成２８年 月 日 〒０６８－００２１ 岩見沢市１条西１丁目１６番地 商工 太郎 様 （受付番号００００） 岩見沢プレミアム建設券事業実行委員会 実行委員長 北 澤 治 雄 「岩見 沢プ レミ アム 建設券 」購 入引 換に ついて ■ご購入の流れ 1. 建設券購入代金を指定口座までお振込ください。 2. 本書裏面の購入引換書と銀行が発行する振込金受取書等の原本を岩見沢商工会議所まで持参 し、建設券と引換してください。なお、建設券の引き換えは６月１日からとなります。 ■お振込み時の注意 ・ご本人以外の振込は出来ません。 ・振込の際に本人確認ができる身分証明書が必要となります。 ■お振込み金額 見本 振込金額 ０，０００，０００円 ・上記金額をお振込みください。 ・振込手数料は購入者負担となります。 ・振込金額は変更できませんのでご注意ください。 ・対象工事の増額、減額、未実施等やむを得ない事情の場合は、振込前に岩見沢プレミアム建設券 事業実行委員会にご相談ください。 ・インターネットバンキング等からの振込は、金融機関が発行する振込金受取書等が発行されない ため原則できません。 ■指定口座 ・受取人名：イワミザワプレミアムケンセツケンジギョウジッコウイインカイ ・受取人名：イインチョウ キタザワハルオ 金融機関名 支店名 預金種目 店番 口座番号 空知信用金庫 本店 普通預金 ０１０ １００９８１９ 北洋銀行 岩見沢中央支店 普通預金 ３８１ ４２６９４１２ 北海道銀行 岩見沢支店 普通預金 ５０１ １４４９７６８ 北門信用金庫 岩見沢支店 普通預金 ０１５ １０５３４５６ 空知商工信用組合 岩見沢支店 普通預金 ００３ ０９４７８５３ 北海道労働金庫 岩見沢支店 普通預金 ０３３ １０１０８６６ ■ご注意 ・本購入引換書の盗難、紛失または滅失に対し、岩見沢プレミアム建設券事業実行委員会はその責 を負いません。 ・プレミアム建設券の交換、譲渡、売買、再利用は禁止しています。 岩見沢プレミアム建設券事業実行委員会 事務局 岩見沢市１条西１丁目 岩見沢商工会議所内 TEL： 22-3445 FAX： 22-3441 （様式第８号） 平成２ ８ 年 月 日 岩見沢 プレ ミア ム建 設券購 入引 換書 岩 見 沢 プ レ ミ ア ム建 設券事 業実 行委 員会 実行委員長 北 澤 治 雄 様 印 建設券購入内容 受 付 番 号 ００ ００ 申込受付日 平成 ２８ 年 購入者氏名 購 入 口 数 購 入 金 額 施 工 業 者 月 日 見本 商工 太郎 様 口 円（ 額面 No.２ ８０ ００ 円） プ レミア ム建 設(株 ) 委任状 平成２ ８年 （委 任 者 ） 住 所 氏 名 月 印 私 は 下 記 の 者 を 代理 人と定 め、「岩見 沢 プレミ アム 建設 券」 の引換 を委 任し ま す 。 記 （ 事 業 者） 住 所 事業者名 代表者名 ※登録事業者がお引換の場合は必ず委任状に記入・押印してください。 印 日
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