様式第１号（第５条・第７条関係）
吉岡町高校生等公共交通通学支援補助金交付申請書兼実績報告書
平成２８年　４月１５日
吉岡町長　様
申請者
（保護者）
住
所
氏
名
電話番号
吉岡町大字下野田５６０
吉岡　太郎 吉
岡
０２７９－５４－３１１１
吉岡町高校生等公共交通通学費補助金交付要綱第５条及び第７条の規定によ
り、下記のとおり交付申請及び実績報告します。
記
１　事業内容等
生
学
区分
1
２
３
４
５
徒
氏
校
名
吉岡　花子
名
群馬県立○○高校
定期券区間
生年月日
定期券の期間
（　△△　）から
平成28年 4月 1日から
（　□□　）まで
平成28年 4月30日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
平成12年5月1日
学年
定期券費用
11,000円
1年
発行事業者
◆◆バス㈱
円
円
円
円
２　振込先口座
金融機関名
銀行・信金
○△×
信組・労金
□×
農協
ゆうちょ銀行
記号
フリガナ
口座名義人
種目
口座番号
本店・本所 普通
支店・支所 当座 1 2 3 4 5 6 7
出張所 その他
番号
ヨシオカ　タロウ
吉岡　太郎
３　添付書類
(1)　購入した定期券の写し
(2)　在学を証明する書類（学生証の写し、在学証明書等）
(3)　振込先金融機関の預金通帳の写し（初回申請時又は振込先変更時のみ）
（裏面）
表面に書ききれない場合の記入欄
区分
６
７
８
９
１０
１１
１２
１３
１４
１５
１６
１７
１８
１９
２０
定期券区間
定期券の期間
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
（　）から
年　月　日から
（　）まで
年　月　日まで
定期券費用
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
発行事業者

請求書様式1（岩美高等学校以外）（PDFファイル）