あわら市乗合タクシー (デ マンド交通 ) 利用登録申請書 平成 あわら市生活 環境課長 年 月 日 様 〈申請者 〉 T 住 所 性 別 氏 男 。女 生年月 日 月 年 特記事項 名 日 歳 年齢 1)障 害者手帳等有 2)運 転免許証返納 3)障 害者通勤利用 電話番 号 (自 宅 ) 携帯電話番号 くご家族で他 に登 録を申請され る方 〉 氏名 性 月け 男 ・ 女 生 年月 日 年 月 日 歳 携41電 話番号 年齢 氏名 性 男可 男 ・ 女 生 年月 日 歳 年齢 年 氏 名 歳 月 日 1)障 害者手帳等有 2)運 転免許証返納 3)障 害者通勤利用 携杵電話番 号 生別 男 ・ 女 生 年月 日 ↑ 年齢 1)障 害者手帳等有 2)運 転免許証返納 3)障 害者通勤利用 年 月 日 1)障 害者手帳等有 2)運 転免許証返納 3)障 害者通勤利用 携帯電話番号 〈登録停 留 所 :よ く使われる停 留所をご登録 ください。〉 自宅付近の停留所① 停留所番 号 停 留所名 自宅付近 の停留所② 停留所番 号 停 留所名 目的地付 近 の停留所① 停留所番号 停留所名 目的地付近の停留所② 停留所番 号 停留所名 目的地付近の停留所③ 停 留所番 号 停 留所 名 〈市記 入欄 〉 交付年 月 日 課長 平成 補佐 年 月 課員 日 係 備 考 〈市記入欄 〉 登録番号
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