保健センター利用申込書 - 関東信越税理士国民健康保険組合

専務理事
事務長
次長
課長
受付者
平成　年　月　日
保健センター会議室利用申込書
平成　年　月　日　（　）
利用年月日
利用会議室
3F大会議室　4F小会議室　1F健康増進室
（○を付けて下さい）
利用人数
名
am
pm
利用時間
時
3F
利用料金
（○を付けて下さい）
分
15000円
時
1F
4F
半日利用全日利用半日利用全日利用
9,000円
am
pm
～
3,000円
5,000円
利用人数 × 200円
＝　円
（計算してご記入下さい）
使用設備品
その他
※前日等に事前準備が必要な場合はその他の欄にその日時をご記入ください。
利用団体名
会議名
担当者
電話番号
(
)
FAX
(
)
事務局押印欄
事務局記入欄
平成　年　月　日　（　）　FAX済　分

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