（平成２８年度） （様式１号） 自主グループ講師派遣申請書 平成 品川区教育委員会教育長 年 月 日 年 月 日 あて 品川区社会教育関係団体 № 団 有効期限 体 名 代表者氏名 住 所 品川区 自主グループ講師派遣の申請をします。 学 習 計 画 テーマ 実施予定日 会 平成 年 月 日 ( ) 時間帯 午前 ・ 午後 ・ 夜間 場 学習計画 (具体的に) 通常の 学習会と 比較し て工夫し た点な どをご記 入ください ふりがな 氏 今回の講師 ※会員の方が 講師 になること は出来ません 名： 住所: 電話： （芸名： 〒 ） − ( ) 携帯： （ ） プロフィール（肩書き・資格など） 裏面へつづく ◆団体・サークルについて教えてください 会 員 数 団体名 区民 名 在勤・在学 名 区外 名 合計 名 普段の活動状況（具体的にご記入ください） ・活動内容（ジャンル） ・活動日 年 ・ 月 ・ 週 回 曜日 （ 午前 ・ 午後 ・ 夜間 ） ・活動場所 ・活動状況 通常の講師名（謝礼額） 以前、「自主グループ講師 派遣制度」を利用したこと がありますか？ （ 円／１回） 有 ・ 無 有 の 場 合 ※利用した年度に○してください 平成 27 26 25 24 23 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 〒 住 所 品川区 連絡先 （通知書送付先） フリガナ 氏 名 電 話 （ ） 携 帯 （ ） ＊提出前に必ずこの申請書の両面コピーを取って各団体で保管して下さい。 （以下、事務局記入欄） 【過去派遣状況】 内容区分 平成 活動区分 文 ・ 芸 ・ 体 ・ レク ・ 総 26 25 24 23 （ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 団体区分 成 ・ 少 ・ 女 ・ 総 ・ 高 可 ・ 否 27 初めて（ ） 受付施設：
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