応募用紙用 個人情報取り扱いに関する同意書 以下の「個人情報の取り扱いについて」をお読みいただき、同意いただければ 同意するの□をクリックしてください。 □に☑が入ります。以下の内容に同意いただけない場合は申し訳ございませんが応募できませんのでご了承ください。 「個人情報の取り扱いについて」 公益社団法人松山青年会議所は個人情報を下記の通り取り扱います。 記 １．個人情報の利用目的について 公益社団法人松山青年会議所は、皆様からご提示いただいた名前、住所、電話番号、その他の個人に関わる情報（以 下、「個人情報等」といいます）を、まつやま活性化コンテストのために利用させていただき、承諾なく、他の目的には利 用いたしません。 ２．個人情報の第三者提供について お預かりした個人情報等を、以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者へ提供することはありません。 ①ご本人の事前の承諾を得た場合 ②法令の定めにより提供を求められた場合 ３．個人情報の開示等について 個人情報等の開示、変更、削除の求めがあった場合には、ご本人であることをご確認させていただいたうえで、すみや かに対応いたします。 以上 ☐同意する 応募用紙 まつやま活性化コンテスト 街から里島へ ～ Ｃｒｅａｔｅ ｔｈｅ ｆｌｏｗ ｏｆ ｐｅｏｐｌｅ ～ １．応募者情報の入力 コンテストに応募する方の内容を下記にご記入ください。 グ ル ー プ 名 代 表 者 氏 名 代 表 者 住 所 代 表 者 メールアドレス 代 表 者 T E L グループ構 成 員 氏 名 （年齢） 【学校名】 （ ）【 】 （ ）【 】 （ ）【 】 （ ）【 】 （ ）【 】 （ ）【 】 （ ）【 】 （ ）【 】 （ ）【 】 （ ）【 】 ２．施策・イベント・事業の名称とカテゴリ 今回提出される施策（イベント・事業）の名称と、募集要項記載の政策カテゴリーを記入してください。 名称： 政策カテゴリー： ３．立案の背景 施策を実施するに至る背景や地域の課題を２００文字程度で記入してください。 実施に至る背景（課題） ４．施策の目的 施策を行うにあたっての目的を記入してください。 実施の目的： ５．実施に関わる関係者やボランティア・スタッフ 実施するのに関わる関係者名称やボランティア・スタッフの必要人数を記入してください。 実施関係者： ６．対象者 施策に参加していただく対象者を記入してください。 参加対象者： ７．対象者参加員数及び参加推進方法 参加人数の規模と、参加者をどうやって募るのかを記入してください。 参加員数計画・参加推進方法： ８．実施日時 実施日時を平成２８年９月１日から平成２８年１０月３１日の間から選定して記入してください。 実施日時： ９．実施場所 今回の施策を行う場所（島）を忽那諸島内の里島から選んで実施場所を記入してください。複数の里島で行う場合、その 全てを記入してください。 実施場所： １０．施策内容（目的を達成するための手法） 施策の内容を具体的に記入してください。画像やイメージを張り付けていただいても結構です。 ※補足資料がある場合は、応募用紙提出にあわせてご送付ください。 施策内容： １１．実施にかかる収支計画 予算は２０万円が上限です。施策を行う上で必要となる経費を目安で結構ですので記入してください。 収支計画： 例）※赤文字は削除してから記入してください。 講師代 ７０，０００円 音響代 ３０，０００円 会場代 ３０，０００円 講師旅費交通費 ５０，０００円（往復料金） 参加者弁当代 ２０，０００円（４００円×５０人） 合計 ２００，０００円 １２．補足資料 応募用紙と別に添付される資料がある場合、その名称を記入してください。 補足資料名：
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