2016年度受講申請書

法学部課外講座プログラム小論文基礎講座＆法科大学院進学対策講座
受理：２０１６／
／
２０１６年度受講申請書
確定：２０１６／
／
北九州市立大学法学部課外講座プログラム
小論文基礎講座＆法科大学院進学対策講座
２０１６年度受講申請書
フ
リ
ガ
氏
ナ
所属学部・学科
学
直近３ヶ月以内に撮影した
写真を貼付してください。
名
籍
番
学部
縦３５mm×横３０㎜程度
学科
号
連絡先電話番号
（固定電話・携帯電話）
連絡先メールアドレス
※ブロック体で明確に記入すること。とくに、ハイフォン（-）とアンダーバー（_）、ゼロ（0）とオー（o）、イチ（1）とエル（l）の区別に留意すること。
志
望
□国家公務員
特別職を含む
（
）
□地方公務員
特別職を含む
（
）
□資格試験（
□実務法曹（
志
望
校
第１志望：
※４年生以上の場合には志望校を記入すること。
第２志望：
）
裁判官
・
検察官・
弁護士
）
第３志望：
受講希望科目名
採否決定
担
名
合・否
受講希望科目名
採否決定
担
名
合・否
受講希望科目名
採否決定
担
合・否
当
当
当
教
教
教
員
員
員
名
面接希望日時 ①２０１６年
月
日（
）
：
～
：
②２０１６年
月
日（
）
：
～
：
③２０１６年
月
日（
）
：
～
：
④２０１６年
月
日（
）
：
～
：
※この「受講申請書」に、
「受講希望理由書」
（1200 字程度・A4 版・書式任意）と「修学簿（写し可）
」を添付して、政策科学科資料室
（２号館４階）に提出して下さい。後日、担当教員が、面接日時と場所を連絡します。
※提出された個人情報等は、課外講座プログラムの運営のために使用し、受講者の同意なく第三者に提供しません。
※担当教員は、採否の結果を記入して、この用紙を政策科学科資料室に提出してください。

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