個人指導記録票［PDF 106KB］

商学部
個人指導記録票
※必ずボールペン等で作成すること。（鉛筆不可）
学生ID
ふりがな
男
・
女
氏名
年　月　日生
（H　年）
〒
自宅・下宿（　住　所
）方　TEL（　）　携帯等（　）　〒
（
変
自宅・下宿（　）方　TEL（　）　更
携帯等（　）　）
本
人
e-mail
出身高校名
国　都
道　府　立
県市私
高等学校　年　月卒業
所属クラブ
（サークル）
趣味など
特　技
（または資格）
性　格
長所を含めて自覚
している性格
父
母
（
第
一
保
証
人
）
ふりがな
本人との続柄
氏名
〒
TEL（　）　-
住　所
（
〒
変
TEL（　）　更
）
〔備考〕
ここに３ヶ月以
内に撮影した正
面半身脱帽の写
真をはりつける
（4cm x 3 cm）

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